下载后可任意编辑 家庭医生团队签约服务协议书 甲方： 卫生院 乙方：（家庭成员代表或户主姓名） 联系电话：手机 座机 健康档案号 地址： 家庭成员人数： 成员姓名 甲、乙双方共同确定 家庭医生服务团队为乙方提供基本公共卫生服务（无偿）和基本医疗服务（有偿）
家庭医生姓名 家庭医生联系电话 小组成员 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款： 一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供基本公共卫生服务（无偿）和基本医疗服务（有偿）
二、甲方根据乙方家庭成员服务需求提供个性化服务
三、乙方有特需约定家庭卫生服务的项目，双方通过协商确定
下载后可任意编辑 四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务
签约服务的项目内容：一、基本公共卫生服务（无偿） （一）居民健康档案管理 1、建立居民健康档案:内容包含个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录
居民有权随时查阅
2、使用、维护和管理居民健康档案:根据国家基本公共卫生服务法律规范要求记录相关内容，保证记录内容真实、准确、完整，及时更新并做好信息的保密工作
（二）健康教育 1、宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能（试行）》
开展居民健康素养促进行动
2、健康教育形式：及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于 4 份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭
3、开展健康生活方式和可干预健康危险因素的健康教育
4、开展应对突发公共卫生事件、防灾减灾、家庭急救等健康教育
5、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策
（三）预防接种 1、实施预防接种：为家庭儿童建立预防接种证和预防接种卡等预防接种档案
根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对儿童进行常规接种（一类疫苗免费）
