附件二 : 医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病 案 号：1319349 副主任医师：主治医师：住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、 填写不规范、 填写错误0.5/项一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 2 1. 简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断主诉超过20 个字、未导出第一诊断1 2. 主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史 8 1. 起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1 2. 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、 时间、 性质、 程度及伴随病情描述不清楚1/项3. 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 4. 疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项扣 1.5分，入院前诊治经过未描述5. 一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5 6. 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确2 既往史 3 1. 既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史， 尤其与鉴别诊断相关的1/项2. 手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3. 药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1 个人史 1 1. 记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.5 2. 婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、 生育史缺项或不规范0.5/项扣 0.5分缺项或不规范家族史 1 1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病， 病史询问少于三代家庭成员0.5 2. 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项扣 0.5分未记录父母情况续 表项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由体格检查 5 1. 项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示1/项2. 与主诉现病史相关查体项目有重点描述， 且与鉴别诊断有关的体验项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3. 专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或...
