l1慢病管理制度村卫生室慢性非传染性疾病管理制度(1).设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划(2).对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。(4).针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。(5).对本辖区已确诊的三种慢性疾病(高血压、糖尿病、肿瘤)患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。⑹•建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。l2慢性病监测制度⑴•医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。⑵•报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）。⑶•接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理。（4）.各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。⑸•凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。慢性病门诊日志管理查对制度⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35 岁以上人员血压值、医生登记、备注等十四项基本内容。（2）、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达 98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。l3⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报,并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。⑷、医院定期（每周一次）或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括 35 岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。⑸、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并签字，在自查记录本上做好登记。⑹、门诊日志保存期限：三年以上。慢性病随访制度⑴、各责任医生应掌握各自责任区内的慢性病基本情况和动态变化，及时收集本辖区内居民的慢性病发病、死亡信息。2、对各类慢性病病人实施动态化管理和规范化随访管理。⑶、定期在辖区开展居民健康教育与行为干预活动，评价干预效果。⑷、暂定管理的疾病为...
