下载后可任意编辑五保户医疗申请书申请人基本信息• 姓名：• 性别：• 年龄：• 身份证号：• 联系电话：• 家庭住址：家庭情况• 家庭人口数：• 家庭成员（包括本人）的健康状况：• 家庭收入情况：医疗情况• 就诊医院：• 疾病名称：• 诊断时间：• 就诊费用：• 已支付费用：下载后可任意编辑• 尚未支付费用：申请理由在此填写您申请医疗扶助的原因，比如您因身体不适而就诊，但由于家庭收入有限，无法承担全部医疗费用等。申请材料请在此列出您所提供的相关申请材料，如：• 身份证明文件；• 医疗费用发票或收费票据；• 家庭收入证明材料；• 健康情况证明材料。申请人签字请在此签字表示您已提供真实、准确的申请信息。注意事项根据国家有关规定，五保户在符合相关条件的情况下有权享受医疗扶助政策。为了保证申请顺利进行，请申请人在填写申请表格前认真阅读相关政策并如实提供申请材料。如有不实之处，将会影响您申请的结果。
