下载后可任意编辑五保户医疗申请书申请人基本信息• 姓名:• 性别:• 年龄:• 身份证号:• 联系电话:• 家庭住址:家庭情况• 家庭人口数:• 家庭成员(包括本人)的健康状况:• 家庭收入情况:医疗情况• 就诊医院:• 疾病名称:• 诊断时间:• 就诊费用:• 已支付费用:下载后可任意编辑• 尚未支付费用:申请理由在此填写您申请医疗扶助的原因,比如您因身体不适而就诊,但由于家庭收入有限,无法承担全部医疗费用等。申请材料请在此列出您所提供的相关申请材料,如:• 身份证明文件;• 医疗费用发票或收费票据;• 家庭收入证明材料;• 健康情况证明材料。申请人签字请在此签字表示您已提供真实、准确的申请信息。注意事项根据国家有关规定,五保户在符合相关条件的情况下有权享受医疗扶助政策。为了保证申请顺利进行,请申请人在填写申请表格前认真阅读相关政策并如实提供申请材料。如有不实之处,将会影响您申请的结果。