普外科电子病历模板

X X X 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 55 住院号： 0000040938 患者ID： 0000543439 姓名： 窦 XX 性别： 女 年龄： 27 岁 婚姻： 已婚 职业： 职员 民族： 汉族 籍贯： 四川 入院日期： 2010-01-07 08:49:50 第 1 次入院 记录日期： 2010-01-07 19:10:01 病史陈述者： 本人 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉 : 发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9 年余 现病史: 患者9 月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000 年外院行I131治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治疗，并开始口服复方碘溶液（从3 滴开始逐日增加1 滴，今日服14 滴，3 次 /日），并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。 既往史: 平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史: 出生在 原籍 ，从事 职员 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，无子女，配偶体健。 妊娠1 次 流产1 胎 早产0 胎 死产0 胎。 月经史: 初潮12 岁，1～ 4/28 天，末次月经日期： 2009－ 12－ 16 ，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母健在，否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系： 体 格 检 查 生 命 征： 体温 37.4 ℃ 脉搏 78 次 /分 呼吸 20 次 /分 血压 130/80 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常...