XXXX 医院 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者ID： 0000544017 姓名： 陈桂芬 性别： 男 年龄： 70 岁 婚姻： 已婚 职业： 不详 民族： 汉族 籍贯： 入院日期： 2009-12-25 13:23:24 第 1 次入院 记录日期： 2009-12-25 16:00:09 病史陈述者： 陈桂芬 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 右上腹痛1 天，伴恶心 现病史: 该患者1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。 既往史: 既往“胃病”史30 余年，高血压病史8 年，无烟 酒 嗜 好 。无肝炎，无结核 ，无伤 寒等 传 染病史，预防 接 种 史不详，无药 物 、食物 过 敏 史。无输 血史、无外伤 、无中 毒 及 无手 术 史。 个 人 史: 出生 在 东 莞 ，无地方 病地区 居 住情 况，无冶 游 史，无烟 酒 嗜 好 。 婚育 史: 已婚，有 子 女 ，配 偶 体 健 。 月 经 史: 患者为男性。 家 族史: 父 母 健 在 ，否 认 类 似 家 族遗 传 病史。 以上病史经 审 核 确 认 属 实 。 签 字 ： 与 患者的 关 系 ： 体 格 检 查 生 命 征 ： 体 温 ℃ 脉 搏 次/ 分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般状况： 发育 正常，营 养 良 好 ，正常面 容 ，自 如 表情 ，自 主体 位 ，正常步态 ，神 志 清 楚 ，语 态 清 晰 ，检查合作。 皮 肤 粘 膜 ： 色 泽 正常，未见 皮 疹 ，未见 出血点 ，未见 脱 屑 ，未见 紫 癜 。毛 发分 布 正常，皮 肤 温 、湿 度正常，弹性正常，未见 水 肿 ，未见 肝掌 ，未见 蜘 蛛 痣 。 淋 巴 结： 全 身 浅表淋 巴 结未触 及 肿 大。 头 部 ： 头 颅 大 小 正 常 ， 无 畸 形 ， 未 及 压 痛 ， 未 及 包 块 ， 未 及 凹 陷 。 眼 睑 正 常 ， 结 膜 未 见...
