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保医疗救助申请书

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下载后可任意编辑保医疗救助申请书一、申请人基本信息姓名: [请填写申请人姓名]性别: [请填写申请人性别]年龄: [请填写申请人年龄]身份证号码: [请填写申请人身份证号码]联系电话: [请填写申请人联系电话]住址: [请填写申请人住址]二、疾病情况1. 疾病名称:[请填写疾病名称]2. 发病时间:[请填写发病时间]3. 诊断情况:[请填写诊断情况,包括医院、医生、诊断结果等详细信息]4. 治疗情况:[请填写治疗情况,包括药品、手术、治疗费用等详细信息]下载后可任意编辑三、申请救助情况1. 家庭经济情况:[请填写家庭经济情况,包括家庭人口、平均收入等详细信息]2. 申请理由:[请填写申请理由,包括自身或家庭经济困难情况,需要救助的详细原因等]3. 申请救助方式:[请填写申请救助方式,比如是否需要医疗费用补助、是否需要物品救助等]四、其他附件[请列出相关附件清单,如病历、医疗费用票据等]五、申请人声明与授权1. 申请人声明本人承诺所填写的本人及家庭经济情况属实,未与其他人合谋或虚报申请;凡因提供虚假情况所产生的一切后果本人自负,同意接受各级人民政府和有关部门的监督和审核。2. 申请人授权本人授权所填写的材料由有关部门进行审核,并同意有关部门通过政府统一医保机构查询本人及家庭的社会保障与医疗救助信息。下载后可任意编辑申请人 (签名):日期:(年/月/日)

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