行政复议调解笔录行政复议调解笔录时间： ____ 地点： ____ 申请人： ____ 委托代理人（特别授权） ：____ 被申请人： ____ 委托代理人（特别授权） ：____ 案由： ____ ___（申请人姓名或名称）不服____（被申请人名称）作出的____具体行政行为 [或者：请求责令 ____（被申请人名称）履行______法定职责 ]申请行政复议案。调解机关： ____ 调解人员： ____ 记录人： ____ 调解人员：我们是 ____（复议机构名称）工作人员___和___，根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，现对___（申请人姓名或名称）不服____（被申请人名称）作出的____具体行政行为 [或者：请求责令 ____（被申请人名称）履行____的法定职责 ]申请行政复议一案进行调解，你们双方愿意调解吗？申请人：愿意。被申请人：愿意。调解人员：望你们能够本着依法、平等、友好的态度，化解争议，达成协议。经协调，自愿达成以下协议：一、____（被申请人名称）自行将所作的 ____具体行政行为内容变更为 ____。二、 ____（被申请人名称）给予 ___（申请人姓名或名称）行政赔偿（行政补偿）____元。三、 ___（申请人姓名或名称）自愿撤回行政复议申请。⋯⋯经协调，未能达成调解协议，调解到此结束。（以上内容，根据调解情况具体确定）调解人员：还有没有需要补充的？申请人：没有了。被申请人：没有了。以上笔录，我们已阅，与我们所说的一致。申请人签名或盖章（或委托代理人签名或盖章）：被申请人盖章（或委托代理人签名或盖章）：____年____月____日（备注：每页均由当事人或其委托代理人签名或盖章。当事人拒签的，应在笔录上注明拒签事由；有见证人在场的，请见证人签名见证。）
