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误诊为股骨头坏死的10大病变VIP免费

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早期股骨头坏死的影像诊断及鉴别诊断赵亚波•股骨头坏死(osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH)是骨科常见且难治性疾病。使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节(joint-preserving)疗效的先决条件,也对节省医疗资源,减轻患者负担起重要作用。一、认识股骨头坏死特点,提高确诊率。•必须强调,ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变,各种原因引起的ONFH其病理改变类似。国际骨循环学会及美国骨科医师学会对ONFH的定义为:股骨头坏死系股骨头血供中断或受损,引起骨髓成分及骨细胞死亡,继而导致股骨头结构改变,部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向,主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足,对其诊断标准了解较少。当然,少数所谓专治股骨头坏死的民营医院的商业利益,故意扩大诊断,过度治疗,也应引起注意。1.早期股骨头坏死(0、Ⅰ期)•一般无症状和体征。少数患者可主诉有轻度髋部不适,体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群(髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等)行MRI检查,以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查,依此,相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断。•MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性(96%~99%)和敏感度(99%)。典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号,T2WI出现双线征(doublelinesign),T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号(图1),此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近,但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端,少数可穿透股骨颈部。约20%的ONFH不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿,提示坏死病灶进展到围塌陷期.图1典型的股骨头坏死MRI图像(a)T1WI带状低信号;(b)T2WI双线征;(c)T2WI抑脂像示带状高信号•2.诊断早期ONFH最可靠的MRI图像为T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者,经7年随访,至今仍未发现一例过度诊断,也未发现一例漏诊,证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。•3.CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限,MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月~1年。CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶,典型的改变为硬化带包绕坏死灶,部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化(图2)。Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂(冠状位、矢状位、或轴位重建)。因此,CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。•X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟,多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年,少数患者可晚到2~3年,而且X线片的病灶显示均不清楚,因此,普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。图2CT显示坏死灶明显,硬化带形成(a,b);X线片坏死灶显示不清(c)。易误诊为股骨头坏死的10大病变1.滑膜疝凹(Synovialherniationpit),•引起滑膜疝凹的原因有两种,一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变;二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状,仅是偶然行MRI检查时发现。典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形低信号(<5mm),相应区为T2WI高信号,CT扫描为囊形变(图3)。多数患者不需治疗。•图3男,35岁,髋臼股骨撞击症,左股骨头颈交界处滑膜疝凹。(a)T2WI抑脂像示圆形高信号;(b)CT扫描示左髋头颈交界区囊形变。2.骨岛•为松质骨内的致密骨,MRI各序列均呈低信号,X线片及CT扫描显示为高密度影,容易鉴别。3.圆韧带中心化(foveacentralis)。•髋关节矢状位MRI扫描常显示股骨头关节面的较大缺损区,呈圆形,此为圆韧带附着区,部分中心化的圆韧带附着,类似股骨头坏死塌陷,但在冠状位及轴位的MRI却无此改变,容易鉴别。4.暂时性骨质疏松症(idiopathictransientosteoporosisofthehip,ITOH)。•此病多见于中青年,男、女均可发病,多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行,关节活动轻度受限。MRI的T1...

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