下载后可任意编辑农民医疗救助申请书甲方： 乙方： 签订地点： 签订时间： 合同编号： 下载后可任意编辑农夫医疗救助申请书 姓名 人口 均年收入 申请救助理由： 我叫 xxx，女，汉族。因意外摔伤导致终身残废（一级）。 残疾证号：330324xxxxxxxxxxxxxx 临床诊断结论： 蛛网膜下出血；脑室出血；梗塞性脑积水；肺部感染；败血症；尿路感染等。 救治医院及费用开销： 首救，xx 医科高校附属第一医院（开销：250734.69 元，收费票据1 张） 转入，中国人民解放军 xxxx 医院（开销：139207.67 元，收费票据2 张） 其他医疗费用及护理等费用（开销：约为 4000 元，收费票据 7张） 三类总合计支出费用：393942.36 元 现农村医疗保险报销：160000 元（最高保额） 自付费用：233942.36 元（借取而来） 入、出院时间： 首救，xx 医科高校附属第一医院 入院时间：________年____月 2____日 21 时转出时间：________年____月____日 10 时 转入，中国人民解放军 xxxx 医院 转入时间：________年____月____日 15 时出院时间：________年____月____日 11 时 家庭成员： xxx 女患者卧病在床瘫痪无收入下载后可任意编辑 xxx 男患者丈夫照看妻子务农年收入 3000 元 状况说明： 民妇 xxx，因意外造成终生残疾，生活不能自理，再无站起来的机会，现在卧床等死，苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗，债台高筑。丈夫戴成福年老体弱，为了照看我，快 70 岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。 近 40 万的直接医疗费用开销，虽说医保部门给予了 16 万的报销，但余下 24 万东拼西凑的债务，让我们这一对老夫妻如何是好。假如说不是由于我家老头子倔强的脾气，他从不肯亏欠别人，特别是这些困难时情愿协助我们的好心人，我们还不如一死解脱。 尊敬的各级政府领导，请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻，给予赏赐一部分医疗费用补助，让我们不要在良心上亏欠哪些协助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了，假如有来世我情愿做牛做马也要报答各位的大恩大德。 万望可怜，尽发慈善之心，万谢！ 申请人签名：xxx ________年____月 x____日
