THANKYOU严重创伤患者的出凝血管理中国医科大学附属第一医院麻醉科马虹陈凤收严重创伤每年有超过500万人死于严重创伤到2020年可能会超过800万，创伤在2020年也将成为所有人群的第三大致死致残原因严重创伤严重创伤死亡人群主要为5-45岁健康人群无法控制的出血凝血功能障碍严重创伤的患者可伴发凝血功能障碍，伴发凝血功能障碍的患者发生多器官功能衰竭的机率增加。因此，严重创伤患者合理的出凝血管理对于改善其预后是尤为重要的创伤患者的出凝血管理创伤患者的出凝血管理外科止血有活动性出血的患者要阻止进一步出血需要手术止血，缩短创伤至手术的时间间隔快！控制出血损伤控制性手术(damagecontrolsurgery,DCS)损伤控制性手术的原则在1983年由Stone等人描述，与传统策略相比，损伤控制性策略降低了有凝血功能障碍出血病人的死亡率（98%vs35%）Rotondo等提出了“损伤控制性手术”的概念在救治严重创伤病人时改变以往早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,及时控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术损伤控制性手术(damagecontrolsurgery,DCS)合并严重出血性休克持续出血有凝血病低温酸中毒无法处理的重大解剖损伤干预措施耗时较长或伴有腹部以外的严重创伤的患者对于血流动力学稳定的患者，若未合并上述因素，应首先采用外科止血措施隐匿性休克常规的监测手段如心率、血压、呼吸频率等对于失血性休克既不敏感也无特异性严重创伤的患者又多为青壮年，青壮年患者即使失血30%也可能对关键的生命体征没有影响临床实际工作中，要重视影像学诊断如超声、CT等的重要性对于严重创伤患者的出血情况的评估要综合考虑血压、患者意识状态、尿量、酸碱平衡及乳酸等各项指标创伤患者的出凝血管理容量复苏及时进行液体复苏出血患者的液体复苏时机和量的多少至今仍没有定论延迟性液体复苏明确止血后的延迟性液体复苏可能会降低躯干穿透伤患者的死亡率心血管损伤的急诊手术患者身上也看到了类似的效果一项meta分析也显示创伤初期，与限制性液体复苏相比，非限制性液体复苏可能会导致死亡率升高不合并颅脑损伤收缩压要维持在80-90mmHg合并颅脑损伤现在多提倡65mmHg的脑灌注压（脑灌注压=平均动脉压-颅内压）；对于失血性休克合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的患者，在建立有创监测前平均动脉压要维持在80mmHg以上血压的维持水平早期容量复苏时液体选择一项meta分析显示与晶体液相比，胶体液并不降低死亡的风险，而且晶体液的价格相对便宜。该篇meta分析还指出羟乙基淀粉可能会增加死亡率有研究还指出大量的晶体复苏并不是多器官功能衰竭的独立危险因素创伤患者新鲜冰冻血浆（FFP）:浓缩红细胞（PRBC）的输注比例不高时，每输入1单位浓缩红细胞输注至少1L晶体液能够改善总体死亡率早期容量复苏时液体选择对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液使用了胶体液，建议各胶体液应在其处方的剂量范围之内合并颅脑损伤的创伤患者，在早期治疗期间，也可以考虑使用高渗溶液，但与晶体液或胶体液相比，用高渗溶液并无优势；对于血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，可以应用高渗溶液血管活性药物血管加血管加压药压药对液体复苏无反应或液体复苏过程中出现致命性低血压时要及时通过血管加压药来维持前面提到的目标血压正性肌正性肌力药力药在失血性休克的早期通常没有心脏功能评估或心输出量的监测，如果此时患者对于液体复苏及血管加压药物反应均不敏感，就要考虑患者是否出现心功能不全；一旦出现了心功能不全则需要使用正性肌力药物，如多巴酚丁胺，肾上腺素..血红蛋白组织的氧供依赖于血流及动脉血氧含量，而动脉血氧含量与血红蛋白浓度密切相关对于大出血的患者，要维持血红蛋白（Hb）水平在70-90g/L的水平输血的真正益处可能是给止血以时间，不能盲目追求血红蛋白的水平创伤患者的出凝血管理急性创伤性凝血病的病理生理机制及处理氨甲环酸的应用对于大出血或有大出血风险的患者应在伤后3h以内尽早使用氨甲环酸使用方法为10min内静脉给...
