下载后可任意编辑劳动争议仲裁申请书模板范本劳动争议仲裁申请书 申请人：李某某，男，汉族，19XX 年 XX 月 XX 日生，住 XX 省合XX 区 XX 小区 XX 幢 XX 室，身份证号码：xxxxX。 被申请人：XXX 公司，住 XX 省 XX 市 XX 区 XX 大厦 XX 楼。 法定代表人：XX 职务：总经理 电话：XXXX 仲裁请求： 1、依法解除申请人与被申请人劳动关系。 2、依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金 46183.8 元，一次性工伤医疗补助金 59210 元，一次性伤残就业补助金 xxxx 元。 3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资 19800 元。 4、依法裁决被申请人支付申请人护理费 12789.36 元，住院伙第 1 页 共 5 页下载后可任意编辑食补助费 420 元，劳动能力鉴定费 280 元，交通费 500 元。 5、依法裁决被申请人支付申请人未休年休假工资 9710.34 元。 6、依法裁决被申请人支付申请人经济补偿金 21450 元。 7、依法裁决被申请人为申请人补缴 20XX 年 3 月至 20XX 年 5 月及 2024 年 8 月至 20XX 年 9 月的社会保险。 事实与理由： 申请人于 20XX 年 3 月 26 日入职被申请人处工作，从事电工工作。每月综合平均工资 3300 元。入职后，申请人努力工作，为公司制造财宝。 20XX 年 12 月 9 日，申请人在 XX 大厦负一层维修配电房线路时不慎从梯子上摔落受伤，经中国人民解放军第一零五医院治疗，诊断为 T12 椎体压缩性骨折、左侧桡骨小头骨折、多处软组织损伤。2024 年 2 月 9 日，合肥市蜀山区人力资源和社会保障局认定申请人第 2 页 共 5 页下载后可任意编辑本次受伤为工伤。20XX 年 7 月 13 日，合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人劳动功能障碍为七级。 现因赔偿问题双方无法达成一致，为维护申请人合法权益，特向贵委申请仲裁，望裁如所请。 此致 合肥市蜀山区劳动人事争议仲裁委员会 申请人： 年 月 日 附件：计算说明 申请人月工资：3300 元/月 工作年限自 2024 年 3 月至 2024 年 9 月，共计 6 年 6 个月 1，一次性伤残补助金：5921 元 60% 13 个月=46183.8 元 一次性工伤医疗补助金：5921 元 10 个月=59210 元 一次性伤残就业补助金：5921 元 20 个月=xxxx 元 第 3 页 共 5 页下载后可任意编辑 2，停工留薪期工资：3300 6=19800 元 3，护理费：5921 元 80% （21+60 天） 30=12...
