下载后可任意编辑医院医保结算岗位职责 医保结算情况 目前**市医保费用结算坚持“总量控制、以收定支、收支平衡”的原则，以住院费用结算控制指标为依据，辅以稽核考核制度，实行月度结算、半年调整和年终决算相结合的方式。截止**月底市医保中心欠费共计**万元，其中结算时间差异产生医保欠费**万元、未结算超指标费用及暂缓支付费用**万元、超控制指标及考核扣款拒付费用**万元。可以看出，长期大量垫付参保病人医疗费用，结算资金不能及时到位造成我院大量的资金占用，拒付款的逐年增多严重影响我院的资金使用效益，造成以上情况的原因主要有： 1、由于核算时间存在差异，医院垫付资金金额巨大，产生医保欠费**万元。 2、暂缓支付费用金额较大，医保政策规定月度结算时预留结算额的 5%，年终考核后按规定相应拨付，目前我院产生医保暂缓支付费用累计**万元。 3、定额超标是医保拒付最为突出的问题，其主要是住院费用，我院 2024年至今累计产生超统筹和大病基金拒付**万元，占医保拒付款比例为**%，其中2024 年拒付达**万元。医保政策规定，月均次住院费用低于住院费用结算控制指标的按实拨付，等于或高于指标的按指标拨付，这样势必产生暂缓结算的差额部分； 同时半年调整结算时，半年均次费用高于结算控制指标 5%以下的，差额部分按 55%拨付； 高于指标 5%-10%的，差额部分按 40%拨付； 超过指标 10%的，差额部分不予支付，全部由医院负担。我院是一所大型三甲医院，收治病人情况复杂，危重病人较多，因医保制定的结算指标欠科学，未考虑医院实际情况，控制指标超标情况严重，由此产生了大量医保拒付款项。 4、医保政策规定了多种结算不予支付及违规扣款的情形，如挂床分解、串换药品、伪造文书、冒名顶替和其他违规。我院截止**月底医保项目扣减和考1下载后可任意编辑核扣款累计**万元，主要原因是：病人用药范围超标，用药种类与入院病种不吻合，重复检查、重复用药等情况。 医保岗位工作职责 1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）项目日常工作。 2.严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务知识。负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。 3.为已参加医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。 4.严格根据《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求，仔细、细致地做好出院患者...
