附录一、“四个能力”建设常用表格、记录示例表1定期防火检查登记表被检查部门时间部门负责人部门管理人监督检查内容和情况检查内容具体部位检查情况合格不合格不合格原因责任人消防通道安全出口消防车通道疏散通道防火间距安全出口封闭、防烟楼梯间防火门用火用电管理用火、用电情况燃气用具、管路电器产品、线路消防控制室值班操作人员自动消防设备运行情况消防联动控制设施运行情况消防电话主、备电源消火栓系统消火栓启泵按钮屋顶试验消火栓水泵结合器自动喷水灭火系统报警阀组末端试水装置水流指示器火灾报警系统报警探测器警报装置报警控制器手动报警按钮消防联动控制器消防供水设施消防水泵水泵控制柜屋项消防水箱压力储罐稳压泵消防水池其他设施设备泡沫灭火系统气体灭火系统防排烟设施灭火器防火卷帘应急照明疏散指示标志应急广播消防知识掌握情况重点工种、部位操作人员员工其他情况消防安全标志设置管理重点部位管理易燃易爆危险品管理防火巡查情况隐患整改情况其他备注主要写明对不合格情况的处理、整改情况。表2每日防火巡查记录表巡查人：主管人：月日巡查时间巡查情况用火、用电情况安全出口应急灯疏散指示标志消防设施器材防火门防火卷帘重点部位人员注：1、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。2、第次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写正常。对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况并及时填发隐患通知书。3、公共聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每二小时一次，其他场所应加强夜间防火巡查。4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。表3火灾隐患整改通知书编号：［］第号：年月日检查时，发现你部门（岗位）存有下列火灾隐患，你部门（岗位）应于XX日内（立即）整改完毕。整改期间要确保消防安全，整改完毕后报XX部门（消防归口管理部门）。年月日部门（岗位）责任人（签字）：此表一式两份，一份交整改部门，一份由消防归口管理部门存档。表4消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表项目部位数量时间负责人检测维修单位检测维修人自动报警系统自动灭火系统电气线路燃气管路灭火器消火栓水泵接合器消防水泵……注：单位可根据实际确定表中检测、维修项目，其中黑体部分每年至少检测一次。灭火器应分批检测维修。表5灭火和应急疏散预案部位灭火应急救援组织总指挥灭火行动组组长成员通讯联络组组长成员疏散引导组组长成员安全救护组组长成员报警和接警处置程序应急疏散组织程序和措施扑救初期火灾的程序和措施通讯联络程序和措施安全救护程序和措施表6灭火和应急疏散预案演练记录部位时间总指挥演练内容参加部门及人员：演练情况总结：表7员工消防知识技能培训登记表培训日期培训机构培训内容姓名所在岗位本人签字培训成绩表8消防控制柜运行日登记表日期值班时间值班人巡检、联动运行情况报警性质原由及处理情况火警误报故障漏报正常故障部位确认人部位确认人部位确认人部位确认人本表由值班人员如实填写。表9动火审批单[2009]号动火等级动火地点、部位安全处理措施：动火现场监护人:允许动火时间：从时分至时分签字：执行动火单位：动火人：动火部位岗位意见：签字：动火部位部门意见：签字：消防归口管理部门意见：签字：消防安全管理人意见：签字：此表一式两份，一份由防火部门留存，一份交执行动火单位。表10消防安全制度登记制度名称建立或修订时间执行情况关于明确消防归口管理部门和各岗位消防责任人的通知关于印发消防安全管理制度的通知消防安全教育、培训制度防火巡查、检查制度安全疏散设施管理制度消防（控制室）值班制度消防设施、器材维护管理制度火灾隐患整改制度用火、用电安全管理制度易燃易爆危险物品和场所防火防爆制度专职和义务消防队组织管理制度灭火和应急疏散预案演练制度燃气和电气设备的检查和管理制度消防安全工作考评和奖惩制度……表11清场记录清场时间:部门负责人:清查部位部位负责人火源管理电源管理交接时间无遗留火种用火设备已断无关电源未断电源清场断电情况清场记录清场时间:...
