健 康 体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急18 尿痛 19 便秘 20 腹泻21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分） 3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分） □ 老年人 认知功能* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 老年人 情感状态* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持 锻炼时间 年 锻炼方式 饮食 习 惯 1 荤 素 均 衡 2 荤 食 为 主 3 素 食 为 主 4 嗜 盐 5 嗜 油 6 嗜 糖 □/□/□ 吸烟 情况 吸烟 状况 1 从 不吸烟 2 已 戒 烟 3 吸烟 □ 日吸烟 量 平 均 支 开 始 吸烟 年龄 岁 戒 烟 年龄 岁 饮酒 情况 饮酒 频率 1 从 不 2 偶尔 3 经 常 4 每天 □ 日饮酒 量 平 均 两 是 否 戒 酒 1 未 戒 酒 2 已 戒 酒 ，戒 酒 年龄 ： 岁 □ 开 始 饮酒 年龄 岁 近 一年内是 否 曾 醉 酒 1 是 2 否 □ 饮酒 种 类 1 白 酒 2 啤 酒 3 红 酒 4 黄 酒 ５ 其他 □/□/□/□ 职 业 病 危 害 因 素接 触 史 1 无 2 有 （工 种 从 业 时间 年） 毒 物 种 类 粉 尘 防 护 措 施 1 无 2 有 放 射 物 质 防 护 措 施 1 无 2 有 物 理因 素 防 护 措 施 1 无 2 有 化 学 物 质 防 护 措 施 1 无 2 有 其他 防 护 措 施 1 无 2 有 □ □ □ □ □ 脏 器 功 能 口 腔 ...
