下载后可任意编辑民政医疗救助申请书申请人信息申请人姓名：XXX申请人性别：X申请人年龄：XX申请人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX申请人联系电话：XXXXXXXXXXX病情概况就诊医院：XXX就诊科室：XXX临床诊断：XXX门诊/住院号：XXXXX入院日期/出院日期：XXXXX/XXXXX家庭情况申请人家庭成员（包括本人）的姓名、性别、年龄、与申请人的关系、职业情况、收入情况、住房情况、联系电话：姓名性别年龄关系职业情况收入情况住房情况联系电话XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX下载后可任意编辑备注：收入情况家庭成员（包括本人）的月收入情况：人员工资/补贴养老/医疗保险其他收入计申请人家庭成员 1家庭成员 2家庭成员 3家庭成员 4家庭成员 5备注：救助请求详细叙述救助请求，包括救助方式、救助金额、救助原因等。申请人声明本人声明所提供的申请材料和资料都是真实、准确、完整的。如有不实之处，本人同意承担一切责任。本人同意民政部门对其提交的资料进行核实，如有问题，本人同意配合，并承担责任。签名：XXX 日期：XXXX 年 XX 月 XX 日
