超大剂量ARB与心肌重构的逆转VIP免费

超大剂量ARB与心肌重构的逆转心血管内科1.Cohnetal.JAmCollCardiol2000;35:569–822.FanJiang,etal.NatRevCardiol.2014Jul;11(7)413-26心脏重构是心血管事件链的关键环节•“心脏重构是目前公认的心血管疾病进展的一个重要方面，因此心脏重构是心衰病因治疗的一个重要靶点”.1•心脏重构可以定义为分子的基因表达，细胞和间质的改变，临床表现为心脏损伤后心脏的大小、形态和功能的改变心肌肥厚心室扩张心衰正常心脏心梗逆转左室重构可减少心血管事件发生VerdecchiaP.etal.Circulation.1998Jan6-13;97(1):48-54一般机制：心肌细胞伸展肾上腺素能驱动增加组织AngII增多内皮素增多逆转未逆转024681.76.2事件发生率(每100位患者/年)Series15060708090100逆转未逆转未发生事件生存率的比例(%)0100200300400500(周)P=0.002•未逆转：基线和随访期间左心室质量指数(LVMI)>125g/m2•逆转：基线LVMI>125g/m2；随访LVMI<125g/m2•纳入430例治疗前和1217例治疗后的原发性高血压患者，进行了超声心动图和24小时动态血压监测。随访1个月或数年。对左室质量增加的患者和左心室质量下降的患者进行比较过多的AngII导致左室重构AngII异常的血管收缩SNS*激活醛固酮血管加压素内皮素PAI-1/形成血栓血小板聚集产生超氧化物胶原血管平滑肌增生心肌增生重构*SNS=交感神经系统经典RAS系统构成肾素ACE局部RAS简介1970年发现子宫存在局部RAS，1971年发现大脑存在局部RAS，30年前证明心脏存在局部RAS…组织局部合成AngⅡ，广泛存在于心脏、生殖系统、神经等组织中并以自分泌、旁分泌形式发挥作用；在细胞增殖、分裂、炎症反应、间质纤维化等方面发挥重要作用。PhysiolRev86:747–803,2006CirculationResearch，2011,109:437-452心脏局部RAS系统构成肾素ACEChymaseAngiotensinogenAngⅠAngⅡAngiotensinreceptors：AT1RandAT2RAng(1-7)andMASMAS为Ang(1-7)受体，为G蛋白偶联受体，分布在心脏，肝脏，肾脏等器官。MASCirculationResearch，2011,109:437-452Annu.Rev.Pharmacol.Toxicol.2010.50:439–65心脏局部RAS各成分的来源心脏大部分肾素和血管紧张素原从血浆中摄取，小部分由心脏合成；心脏组织中ANGⅠ大部分（﹥90%）由心脏自身合成；心脏中大部分ANGⅡ（﹥75%）由心脏自身合成；心脏中的AngⅡ主要由chymase合成；心脏chymase主要存在于肥大细胞。PhysiolRev86:747–803,2006MASCirculationResearch，2011,109:437-452心脏中的ANGⅡ主要由chymase合成由Chymase合成部分；ACE合成部分.AmJPhysiolHeartCircPhysiol，273:H1769-H1774,1997.心脏局部RAS功能PhysiolRev86:747–803,2006ArchivesofMedicalResearch37(2006)299–306心肌肥大；纤维化；重塑；炎症反应；凋亡….RAS非经典途径非经典途径Ang:血管紧张素;ACE:血管紧张素转化酶;D-Amp:二肽基氨肽酶;AMP:氨肽酶;IRAP:胰岛素调节的氨肽酶NEP:中性内肽酶;PEP:脯氨酰肽链内切酶;PCP:脯氨酸羧基肽酶APA:氨肽酶A;AT:血管紧张素受体(P)RR:(前)肾素受体经典途径Ang-(1-5)Ang-(1-7)Mas受体Ang-(1-9)ACE2ACEACEACE2NEPPEPNEPPEPPCPAng-(2-9)APAACE血管紧张素原AngⅠAngⅡAT1受体肾素AT2受体AT3受体AT4受体AngⅢAngⅣ组织蛋白酶GD-AmpAMPAMPIRAP糜酶(P)RR组织蛋白酶A1.OcaranzaMP,etal.ClinSci(Lond).2014;127(9):549-572.SantosRA,FerreiraAJ,SimõesESilvaAC.ExpPhysiol.2008;93(5):519-27随着心衰加重，心脏ANGⅡ生成增加CirculationResearch，2001,88:961-968*，P<0.05vscontrol心衰时AT1R的密度增加JAmCollCardiol2002;40:119–25*，P=0.01vscontrol;**，P=0.01vscontrolCHD=coronaryheartdisease,IDC=idiopathicdilatedcardiomyopathy神经内分泌抑制剂的联合应用•ACEI+BB：黄金搭档•相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以与利尿剂同时应用。•产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。•ACEI+醛固酮拮抗剂•进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级...