附件 1：附表附表 1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断 * ：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂 / 咸味□唾液过多□足 / 腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐：次/ 天□腹痛□便秘□里急后重□其他：□腹泻：次 /天性状□稀便□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□ 背 部 / 肾 区 疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：门诊号 / 患者 ID 号：是否住院：是否住院号：是否复诊：是否姓名*：性别 *：男女监护人姓名：出生日期 *：年月日（年龄岁/ 天）联系方式 * ：病人属于 *：本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍现住地址 *：省市县（区）（填写详细）患者职业 *：散居儿童托幼儿童学生农民民工商业服务餐饮食品业工人医务人员干部职员离退人员教师家务及待业牧民渔民其他不详发病时间 *：年月日时就诊时间 * ：年月日时死亡时间：年月日时食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号： 由食源性疾病监测报告系统自动生成。门诊号： 填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。是否住院： 在相应的选择前打√住院号： 填写病人的实际住院号姓名： 填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。性别： 在相应的性别前打√。监护人： 14 岁以下的儿童、无行为能力...
