第七节蛛网膜下腔出血第七节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAHSubarachnoidHemorrhage,SAH延边大学附属医院神经内科概念概念颅内血管破裂，血液流入蛛网颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血。膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血。分型分型分为外伤性分为外伤性自发性自发性原发性原发性继发性继发性分型分型原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血::脑底或脑表面血管病变（如先天性脑底或脑表面血管病变（如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等）破裂，血液流入到蛛化所致的微动脉瘤等）破裂，血液流入到蛛网膜下腔，占急性脑卒中的网膜下腔，占急性脑卒中的10%10%左右左右继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血::脑内血肿穿破脑组织，血液流脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔入蛛网膜下腔病因发病机制病因发病机制1.1.病因病因①先天性动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人,90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压、动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体、脑血管炎、血液病或凝血障碍疾病、颅内静脉血栓、抗凝治疗并发症等原因不明占10%2.2.发病机制发病机制①先天性动脉瘤：可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层或中膜发育异常受动脉粥样硬化、高血压、血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5_7mm易出血,<3mm较少出血②脑动静脉畸形：胚胎期发育异常形成畸形血管团激动或不明诱因可导致破裂③动脉炎或颅内炎症引起血管壁病变，肿瘤或转移癌侵蚀血管病理病理生理病理病理生理1.1.病理病理85%-90%的先天性动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)动脉瘤破裂频率颈内动脉或分叉40%大脑前动脉或前交通动脉30%大脑中动脉或分支20%椎基底动脉或分支10%基底动脉尖和小脑后下动脉少见大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池或脊髓池(鞍上池、桥小脑角池、环池、小脑延髓池、终池)大量出血,颅底血管、神经、脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜、软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶临床表现临床表现1.一般症状：（1）头痛：动脉瘤性SAH经典表现：突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日或数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重（2）脑膜刺激征：出现颈强、Kernig征、Brudzinski征（3）眼部症状：20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻)（4）精神症状：急性期偶见欣快、谵妄、幻觉等精神症状，2-3w自行消失后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫、偏身感觉障碍、痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪2.动脉瘤的定位症状3.动静脉畸形病人：癫痫发作伴轻偏瘫、失语或视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA、DSA检查时发现4.常见并发症：①再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作昏迷甚至去脑强直发作颈强、Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10-14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)：严重程度与蛛网膜下腔出血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10-14d--死亡或伤残的重要原因确诊用TCD或DSA③扩展至脑实质内的出血：大脑前或大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫或失语小脑天幕疝④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)：分别发生于发病当日或数周后，是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡、上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等可提示诊断⑤5%-10%的患者发生癫痫发作，少数患者发生低钠血症CTCT显示显示SAHSAH脑池内高密度影脑池内高密度影辅助检查辅助检查大脑...
