编号： 燃气经营许可申请书 申请企业名称（公章） 西安市市政公用局制 填 写 须 知 一 、 除 特 别 限 定 外 ， 申 请 人 均 须 填 报 本 申 请 书 中 的 各 页 内容 。 二 、 填 报 时 可 打 印 或 用 蓝 色 、 黑 色 钢 笔 、 签 字 笔 填 写 ， 字迹 要 端 正 清 楚 。 三 、 项 目 填 写 不 下 时 可 加 附 页 。 四 、 表 内 数 字 用 阿 拉 伯 数 字 ， 日 期 用 公 历 。 五 、 名 称 、 地 址 一 律 使 用 全 称 。 六 、 表 内 项 目 没 有 内 容 填 写 的 ， 应 写 “无”。 七、 申 请 人 应 当如实填 写 ， 并对所填 内 容 的 真实性负责。 八、 本 申 请 书 填 写 一 式三 份。 企 业 基 本 情 况 企业名称或预核准名称 注册地址及邮编 注册资本 万元 法定代表人 或企业负责人 身份证号 联系人姓名 联系 电话 办公 手机 电子邮箱 传 真 工商注册号或预核准通知书编号 开户银行及帐号 工商注册期限 自 年 月 日至 年 月 日 燃气质量工程监督备案号及日期 燃气种类和 供气方式 企 业 人 员 的 基 本 情 况 类别 姓名 性别 文化程度 职务及岗位 从事燃气专业工作年限（年） 身份证编号 安全资格证书编号 专职/兼职 企业主要 负责人 安全主管 部门人员 燃 气 专 业 主 要 操 作 人 员 基 本 情 况 姓名 性别 文化程度 从事燃气 专业岗位 从事本工种年限（年） 受过何种燃气专业技术培训、 取得何种证书 专职/兼职 管道燃气供应情况（天然气公司用表） 气源供应单位 （附供气协议） 供气区域 最大供应能力 (立方米/日) 储气能力 （立方米） 年均购入量 (立方米) 年均销售量 (立方米) 管线长度（公里） 及主要设施 用户情况 用户类别 户数 年用气量 （立方米） 销售价格 （元/立方米） 民用 商业 采暖、制冷 工业 车用 其它 车用燃气供应情况（加气站用表） 气源供应单位及气站类型 （附供气协议） 危险化学品经营 许可证编号 发证日期 最大供应能力 (立方米/日) 储气能力 （立方米） 天然气 天然气 液化天然气 液化天然气 年均购入量 (立方米) 年均销售量 (立方米) 天然气 天然气 液化天然气 液化天然气 项目 类别 名称 型号 规格 数量 备注 储存设备 充装设备 燃气报警设备 消防设备 其他设备 站区平面图（须标注四邻位置情况） 区县意见 处室意见 经 办 人： 年 月 日 处 长： 年 月 日 局领导意见 年 月 日
