CRRT时抗生素药物剂量的调整李维勤南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院全军普通外科研究所SICUICU中最常用的CRRT方法持续静脉持续静脉--静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)持续静脉持续静脉--静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)(CVVHD)持续静脉持续静脉--静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CVVHDF)(CVVHDF)通过对流清除溶质通过弥散梯度清除溶质药物清除依赖透析液和血液的流速通过对流和弥散梯度清除溶质在超滤期间需要替代补充大量丧失的液体CRRT时的药物清除•后稀释：药物清除率（ml/min）=超滤率（ml/min）×(1-蛋白结合率)•前稀释：药物清除率（ml/min）=超滤率×(1-蛋白结合率)×血流量/血流量＋置换液流量在重症病人中因为多种因素的综合作用，使药物的药代动力学变得十分复杂这些因素包括：药物因素病人因素CRRT机械因素CRRT对药代动力学的影响因素CRRT时对药代动力学的影响因素一、药物因素抗生素的组织渗透与结合力抗生素的蛋白结合力药物进入体内与血浆蛋白结合游离分子量增大分子量不变不易被CRRT清除更易被CRRT清除抗生素渗入组织并与组织结合分布容积增大CRRT对其清除降低常见几种抗真菌药物分子量和血浆蛋白结合率药物分子量半衰期血浆蛋白结合率氟康唑306.2830h11.5%伊曲康唑705.6433h99.8%伏立康唑349.306h58.0%卡泊芬净1213.4227h97.0%米卡芬静126614h99%MolecularweightofsomeantimicrobialagentsSievingcoefficientsofsomeantimicrobialagents二、病人因素分布容积增大药物半衰期延长改变许多抗生素的蛋白结合力脓毒症CRRT时对药代动力学的影响因素三、CRRT机械因素血液和透析液的流速增加血液或透析液流速可以改变跨膜压和增加药物清除率透析液的浓度透析液的浓度也可影响血液滤过中的药物清除透析膜孔的大小膜孔大小与药物清除程度直接相关（孔膜大小常以筛系数表达）与常规过滤不同，生物合成膜的孔径较大，能够清除分子量较大的药物CRRT时对药代动力学的影响因素HighCut-OffHighFlux成人危重患者接受持续肾脏替代疗法时的抗生素使用剂量RobinL.Trotman,etal.AntibioticDosinginCriticallyIllAdultPatientsReceivingContinuousRenalReplacementTherapy.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:1159–66.研究方法通过全面回顾Medline文献，制定成人危重患者接受CRRT时常用抗生素的推荐剂量对于无相关发表文献可查的药物，则采用已知的化学特性和其他临床资料（如分子量、蛋白结合力以及通过间歇性血透而去除）作出剂量推荐剂量推荐的目的维持药物浓度在目标MIC之上根据药代动力学（时间依赖或浓度依赖）制定理想的给药间隔最大程度地降低因高浓度带来的毒性针对耐药革兰阳性菌的抗生素——万古霉素万古霉素的半衰期在肾功能不全患者中明显延长半衰期延长，到达稳态的时间也可能较长药物原药排泄率(E%)为79±11,肾功能不全时就会有药物蓄积的潜在可能,须调整药物的给药方案内生肌酐清除率(CLcr)是拟订给药方案的依据•万古霉素正常人血浆t1/2为5～11小时,肾功能不全者可延长至2～9天•对正常肾功能者通常12小时给药1次•轻度肾功能不全(CLcr值为40～80ml/min)者72小时给药一次•中度肾功能不全(CLcr>10ml/min)和重度肾功能不全(CLcr<10ml/min)延长至240小时万古霉素•口服不吸收,由粪便排出,无须调整剂量•CLcr=(140-年龄)×体重/血肌酐浓度(umol/L)×0.81•血肌酐浓度1mg/dl×88.4≈uLmol/L[4]•正常人肌酐清除率男性约为120ml/min,女性约为105ml/minMaderzoEG提出DREM(doseinginrenopathybyeasy-to-usemultipliers)的简易算式•药物调整剂量=CLcr/CLcr(正常值以100计)×正常剂量•或调整给药间隔时间为100/CLcr(病人)×通常间隔时间•例某一患者,年龄60岁,体重50kg,血肌酐浓度为200Lmol/L,万古霉素滴注时剂量为1～2克/日,问该肾功能受损患者宜如何调整剂量?•CLcr(ml/min)=(140-60)×50/200×0.81≈25ml/min•万古霉素日剂量为1～2g,则按式调整为0.25～0.5g/日•或给药间隔时间延长4倍(48小时给药0.5～1g)CRRT时万古霉素剂量调整万古霉素的蛋白结合率为55%CRRT却可以有效将其去除万古霉素的...
