动火安全作业票 编号： 作业申请单位 作业申请时间 年 月 日 时 分 作业内容 动火地点 及动火部位 动火级别 特级□ 一级 二级 动火方式 动火人及证书编号 作业单位 作业负责人 气体取样分析时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 代表性气体 分析结果/% 分析人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 动火作业实施时间 自 年 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 2 与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板 3 动火点周围的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离 4 油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业 5 高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴 必 要 的个 体防护 装 备 6 在 有可 燃物构件和使 用 可 燃物做 防腐 内衬 的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施 7 乙 炔 气瓶 直 立 放 置 ，已采取防倾 倒 措施并安装 防回 火装 置 ； 乙 炔 气瓶 、氧 气瓶 与火源 间的距离不 应 小 于 10 m，两 气瓶 相互 间距不 应 小 于 5 m 8 现 场 配 备灭 火器 （ ）台 ，灭 火毯 （ ）块，消 防蒸汽带 或消 防水带 （ ） 9 电 焊 机 所处位置 已考 虑 防火防爆 要 求 ，且 已可 靠 接地 10 动火点周围规 定 距离内没 有易燃易爆 化 学 品的装 卸 、排 放 、喷 漆 等可 能 引 起 火爆 炸 的危 险作业 11 动火点30 m 内垂 直 空 间未排 放 可 燃气体； 15 m 内垂 直 空 间未排 放 可 燃液 体； 10 m 范 围内及动火点下 方未同时进行可 燃溶 剂 清洗或喷 漆 等作业，10 m 范 围内未见 有可 燃性粉 尘 清扫作业 12 已开展 作业危 害 分析，制 定 相应 的安全风险管控 措施，交 叉 作业已明 确协 调 人 13 用 于 连续 检 测 的移 动式可 燃气体检 测 仪 已配 备到位 14 配 备的摄 录 设备已到位，且 防爆 级别满 足 安全要 求 15 其他相关特殊作业已办 理相应 安全作业票，作业现 场 四 周已设立 警 戒 区 16 其他安全措施： 编制 ...
