疾病诊断的书写与主要诊断选择一、疾病诊断的填写1．医师对填写疾病诊断的责任疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了
因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤
疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的
各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人
上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任
2．疾病诊断的构成传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序
现在的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的
例 1：慢性肾衰竭，尿毒症前期慢性肾小球肾炎肾性贫血肾性骨病例 2：心功能 III 级风湿性二尖瓣狭窄上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录，这样的填写方式在一些大型医院已不难见到
从疾病分类方面考虑，我们更欢迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则
不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据 ICD 的编码情况，影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因+病理+部位+临床表现这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分
病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般的诊断就不必含有病理诊断
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛，发热
一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸
这两个主要成分称之为核心成分
有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎
医师在填写诊断名称时，一定要
