阿片类药物的剂量滴定阿片类药物的剂量滴定概述•慢性癌痛是晚期癌症患者的常见症状，据报道约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有61.6％肿瘤患者伴有癌痛。•癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不到有效控制，会加重患者的精神心理负担，影响患者的生活质量，加速肿瘤的发展。•因此，正确有效的镇痛治疗对癌痛患者非常重要。概述药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，正确的治疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛。阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物.因每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品的敏感度个体间差异也很大，同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准用量，临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量。凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量滴定。迅速持续的控制疼痛最低的副作用最好的躯体和心理功能最高的患者满意度疼痛管理的目标何为“剂量滴定”？阿片类镇痛药物的疗效及安全性存在较大的个体差异，需要通过逐渐调整剂量，以获得最佳的用药剂量，来实现良好的疼痛管理。这个过程，称为剂量滴定。滴定止痛药物剂量的目的以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。充分、迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量（也就是确定药物的合理治疗剂量），避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。确保不同药物和剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救剂量何时需要剂量滴定•未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片类药物治疗；•使用弱阿片类药物治疗疗效不满意，需要使用强阿片类药物治疗的患者；•已使用强阿片类药物治疗，但因疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量；•由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者。参见：MercadanteSEuropeanJournalofPain2007引题例子：患者王某，男，53岁，确诊“肺癌右股骨转移”3月。2012年6月3日起开始在我院某科门诊服用美施康定60mgq12h长达1个月，但疼痛渐渐加重，美施康定剂量逐步增加至120mgq12h。后2012.07.15转诊180医院行股骨转移灶放射治疗及使用“唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗后3周，患者疼痛好转，美施康定剂量逐步减量至30mgq12h，并维持达2周。2012.09.03患者诉右股骨疼痛再次加重，患者自行增加美施康定剂量至90mgq12h。使用1周后，患者仍然觉得无法止痛。于是2012.09.10来院复查。医生复查ECT提示右股骨转移灶提示溶骨性破坏较2012.06.03明显好转。医生及患者家属担心病人成瘾，拒绝进一步增加美施康定剂量，还减少美施康定剂量至60mgq12h。然而病人仍不停要求医生增加止痛药剂量，经索要未果，病人自行到药店购买“泰勒宁”配合美施康定60mgq12h服用，病人自觉止痛效果可，未再增加美施康定药物剂量。问题一：如何分析上述病人的行为？问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？问题三：病人是否成瘾？问题四：作为医生，我们该如何抉择？药物滴定前需要注意的几个问题如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿片类药物的患者？何为“阿片类药物耐受”？如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？药物滴定的禁忌症有哪些？剂量滴定需熟练掌握的数据（一）口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5~2:1美施康定：奥施康定=30mgQ12h：20mgQ12h吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据（二）轻度疼痛（NRS1-3）阿片药物加量10-25%中度疼痛（NRS4-6）阿片药物加量25-50%重度疼痛（NRS7-10）阿片药物加量50-100%剂量滴定需熟练掌握的数据（三）阿片药物过敏或有滥用史麻痹性或机械性肠梗阻慢性呼吸...
