1 养老服务合同 合 同 编 号 ： 本 合 同 适 用 于 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 ， 但 自 己 没 有 能 力 负 担全 部 费 用 ， 需 要 丙 方 作 为 其 共 同 支 付 人 的 入 住 老 人 。 此 种情 况 下 ， 丙 方 既 是 付 款 义 务 人 ， 同 时 也 是 乙 方 指 定 的 代 理 人和 联 系 人 。 甲 方 （ 养 老 服 务 机 构 ）： 名 称 ： 法 定 代 表 人 ： 地 址 ： 电 话 ： 邮 编 ： 乙 方 （ 入 住 老 人 ）： 姓 名 ： 性 别 ： 出 生 年 月 ： 身 份 证 号 ： 家 庭 住 址 ： 丙 方 （ 付 款 义 务 人 ， 包 括 但 不 仅 限 于 乙 方 配 偶 、法 定 赡养 义务 人 、其 他亲属、原工作 单位或其 他自 愿负 担 乙 方 入 住 费 用的 单位或个人 ）： （ 丙 方 为 个人 的 填写）： 姓 名 性 别 ： 身 份 证 号 ： 2 与 乙 方 关 系 ： 住 址 ： 工 作 单 位 ： 办 公 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 通 讯 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 办 公 电 话 ： 家 庭 电 话 ： 手 机 ： （ 丙 方 为 单 位 的 ， 填 写 ：） 名 称 ： 法 定 代 表 人 （ 或 负 责 人 ）： 联 系 人 ： 企 业 或 事 业 法 人 登 记 号 码 ： ） 通 讯 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 办 公 电 话 ： 鉴 于 ： 1、甲方 （ 养老服务机 构名 称 ） 是依法成立的 养老服务机 构， 能够提供居住 、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系 列养老服务； 2、乙 方 、丙 方 经实地 考察， 自愿决定 乙 方 入住 甲方 开办 的 （ 养老服务机 构名 称 ）， 接受甲方 提供的 专业 养老服务并愿意向甲方 支付相应费用； 3、乙 方 指定 丙 方 在紧急情况下为 自己的 代 理人 ， 代 理处理乙 方 在本合同项下的 相关 事 务， 丙 方 对此表 示同意； 4、丙 方 自愿与 乙 方 共同负 担乙 方 在入住 期间的 一切相关 费 3 用 ； 为 营 造 温 馨 、 舒 适 、 安 全 的 生 活 环 境 ， 满 足 老 年 人 “老 有所养、 老 有所乐”的 需要， 切实保障老 年 人 的 合法权...
