盲 板 抽 堵 安 全 作 业 证 申 请 单 位 申 请 人 作 业 证 编号 设 备 管 道 名 称 介质 温 度 压 力 盲 板 实 施 时 间 作 业 人 监 护 人 材 质 规 格 编 号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 生 产 单 位 作 业 指 挥 作 业 单 位 负 责 人 涉 及 的 其 他 特 殊 作 业 盲 板 位 置 图 及 编 号 ： 编 制 人 ： 年 月 日 序 号 安 全 措 施 确 认 人 1 在 有 毒 作 业 的 管 道 、设 备 上作 业 时 ，尽可能降低系统压 力 ，作 业 点应为常压
2 在 有 毒 作 业 的 管 道 、设 备 上作 业 时 ，作 业 人 员穿戴适合的 防护 用具
3 易燃易爆作 业 场所，作 业 人 员穿防静电工作 服、工作 鞋；作 业 时 使用防爆灯具和防爆工具
4 易燃易爆作 业 场所，距作 业 地点 30m 内无其 他 动火作 业
5 在 强腐蚀性介 质 的 管 道 、设 备 上作 业 时 ，作 业 人 员已采取防止酸碱灼伤的 措 施
6 介 质 温 度 较高，可能造成烫伤的 情况下，作 业 人 员已采取防烫措 施
7 同一处管 道 上不同时 进行两处及 两处以上的 盲 板 抽 堵 作 业
8 其 他 安 全 措 施 ： 编 制 人 ： 实 施 安 全 教 育 人 生 产 车 间 （ 分 厂 ） 意 见 ： 签 字 ： 年 月 日 作 业单位意 见 ： 签 字 ： 年 月 日 审批单位意 见 ： 签 字 ： 年 月 日 盲板抽堵作 业单位确认意 见 ： 签 字 ： 年 月 日 生 产 车 间 （ 分 厂 ） 确认情况： 签 字 ： 年 月 日 高 处 安 全 作 业证 申 请 单 位 申 请 人 作 业 证 编 号 作 业 时 间 自 年 月 日 时 分 始 至 年 月 日 时 分 止 作
