精品文章《慢性病实施方案》管理服务项目实施方案根据《国家基本公共卫生服务规范（xx 年版）》和《咸阳市基本公共卫生服务逐步均等化的实施方案》及《陕西省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知》。为了认真做好慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。一、项目目标（1）在全乡范围内，对 35 岁以上的慢性病患者进行摸底登记，建立健康档案进行管理，达到村不漏户、户不漏人的目标。（2）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平。（3）各村卫生室的业务人员对高血压和 2 型糖尿病患者进行管理随访和指导服务。（4）在全乡范围内做好重性精神病人的排查登记工作，要进村入户进行走访登记，收集资料，并做好防治、随访和健康档案建立等工作。二、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者。三、时间安排（1）xx 年 7 月 3 日对各村卫生室业务人员进行业务培训。（2）xx 年 7 月 14 日各村进行摸底登记管理。（3）xx 年 8 月 14 日各村进行建档和随访工作。（4）xx 年 9 月20 日前完成摸底、建档和随访工作。精品文章四、组织领导与机构职责为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。成立龙泉乡慢性病管理工作领导小组。人员组成：组长：张志华院长副组长：李严防疫专干舒琳萍成员：王彦峰四罗沟卫生室岳佰全岳家村卫生室孙社安王家村卫生室xx 强门家村卫生室刘乐毅观音堂卫生室陈鹏刘德村卫生室陈顺利沙沟村卫生室精品文章郭娟雒仵村卫生室苏晓敏竹园张卫生室李永宏中山村卫生室茹鹏怀茹家村卫生室岳新元李家庄卫生室张智毛家村卫生室郭强淡村卫生室张军冯家村卫生室妇幼专干领导小组下设办公室，办公室设在防保科，由李严同志任办公室精品文章主任。制定以下职责，切实组织开展慢性病管理工作。确保全乡该项工作顺利实施。1、卫生院负责全乡慢病预防的组织、协调和考核工作，并对各村卫生室进行一次督导检查，对查出的问题及时整改提高建档质量和数量，并做好信息统计与报告。2、防保科负责对全乡各村卫生室进行业务指导，培训、督导、信息汇总和分析。3、各村卫生室，要摸清本辖区内35——59 岁患慢性病人数，面对面建档。不允许弄虚作假。并负责病人的筛查、检测、规范治疗和随访。生活行为因素干预（4 次/每年）。五、工作规范和内容1、防治病种。当前我县慢病防治的病种为高血压、糖尿病。2、管理对象。辖区内 35 岁及以上原发性高血...
