1 中国科学技术大学优秀教学成果奖 申 报 书 成 果 名 称 成 果 完 成 人 成 果 完 成 单 位 推 荐 等 级 建 议 推荐单位名称及盖章 推 荐 时 间 年 月 日 成 果 科 类 代 码 □□□□□□□ 序 号 □□□□□□ 编 号 中国科学技术大学制 2 一、成 果 简 介 成果曾 获奖励 情 况 获奖 时间 获奖 种类 获奖 等级 奖金数额 （元） 授奖 部门 成果起 止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 主题词 成 果 内 容 概 述 3 二、成 果 内 容 1 ．基本内容 4 2 ．创新点 3 ．应用情况 5 三、 主要完成人情况 第（ ）完成人姓名 性 别 出生年月 年 月 最后学历 参加工作时间 年 月 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地 受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名： 课题组负责人签名： 年 月 日 6 主要完成人情况 第（ ）完成人姓名 性 别 出生年月 年 月 最后学历 参加工作时间 年 月 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地 受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名： 课题组负责人签名： 年 月 日 7 主要完成人情况 第（ ）完成人姓名 性 别 出生年月 年 月 最后学历 参加工作时间 年 月 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地 受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名： 课题组负责人签名： 年 月 日 8 主要完成人情况 第（ ）完成人姓名 性 别 出生年月 年 月 最后学历 参加工作时间 年 月 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地 受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名： 课题组负责人签名： 年 月 日 9 主要完成人情况 第（ ）完成人姓名 性 别 出生年月 年 月 最后学历 参加工作时间 年 月 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地 受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名： 课题组负责人签名： 年 月 日 1 0 四、主要完成单位情况 第（ ）完 成单位名称 主管部门 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮政编码 主 要 贡 献 单 位 盖 章 年 月 日 1 1 五、推荐、评审意见 学 院 推 荐 意 见 分管教学院长签字 年 月 日 学 校 评 审 意 见 学校负责人签字： （单位公章） 年 月 日
