住院病历书写格式及要求 第一节 住院病历目录填写格式及要求 一、住院病案目录填写要求 1.住院病案目录是保证病案完整的管理办法。 2.作为法律依据,可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。 3.住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。 4.护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写,其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。 5.住院病案目录按张数为单位填写,项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单,应逐张数清并填写。 6.病历中未出现的项目栏中划“0”,如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称,并准确填写。 二、住院病案目录 住 院 病 案 目 录 姓名: 出院日期: 科别: 病案号: 项 目 单位(张) 项 目 单位(张) 病案首页 超声检查报告单 出院记录(死亡记录) 心电图报告单 住院证 影像学检查报告单 入院记录 介入检查/治疗报告单 病程记录 长期医嘱单 术前讨论记录 临时医嘱单 手术委托同意书 体温单 麻醉委托同意书 护理病历 麻醉记录单 门急诊病历 手术记录 住院病历 手术护理记录 患者入院须知 手术器械清点单 死亡病例讨论记录 各类知情同意书 会诊单 医师签名 实验室检查报告单 病理检查报告单 护士签名 内窥镜检查报告单 第二节 病案首页书写格式及要求 住院病案首页是患者出院后,在住院病历回收之前,由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“□”的,应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。 1.第n次住院:指患者本次住院是在该院住院的第几次。 2.病案号:患者住院时院方给定的顺序号,即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号(同一患者只能有一个病案号)。 3.姓名:患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。 4.性别:指患者的性别,选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性 4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。 5.出生日期:应填写八位数。例:2001年 02月 05日。 年龄(Y,M,D):成人应填写实足年龄,三岁以下婴幼儿填写到月,新生儿填写到天,其中,Y表示岁,M表示月,D表示天。 规定:出生到 28天以内计为D,28天~12个月计为M,一岁以上计为Y。 例:10天:表示为 10D;10个月:表示为 10M;10岁:表示为 10Y。 6.婚况:指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标...