住院病历书写格式及要求 第一节 住院病历目录填写格式及要求 一、住院病案目录填写要求 1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯
3．住院病案目录分别由医师、护士填写
必须在病历回收之前完成
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写
分别手工签全名
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写
二、住院病案目录 住 院 病 案 目 录 姓名: 出院日期: 科别: 病案号: 项 目 单位（张） 项 目 单位（张） 病案首页 超声检查报告单 出院记录（死亡记录） 心电图报告单 住院证 影像学检查报告单 入院记录 介入检查/治疗报告单 病程记录 长期医嘱单 术前讨论记录 临时医嘱单 手术委托同意书 体温单 麻醉委托同意书 护理病历 麻醉记录单 门急诊病历 手术记录 住院病历 手术护理记录 患者入院须知 手术器械清点单 死亡病例讨论记录 各类知情同意书 会诊单 医师签名 实验室检查报告单 病理检查报告单 护士签名 内窥镜检查报告单 第二节 病案首页书写格式及要求 住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）
3．姓名：患者的姓名
生僻字可用汉语拼音标注
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0
