附件Ⅰ 公路水运工程试验检测机构换证复核 申 请 书 申请机构名称：XX建设集团路桥工程有限公司试验检测中心（章） 申请日期： 2 0 1 3 年 0 9 月 1 0 日 交通运输部工程质量监督局制 填 表 须 知 一、本表统一采用 A 4 尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页
三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构
若为独立法人的此项不填
四、本《申请书》所选“□”内打“√”
五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历
六、本《申请书》适用换证和增项复核的申请
一、试验检测机构综合情况 机构名称 XX 建设集团路桥工程有限公司试验检测中心 机构性质 □社团法人 □事业法人 □√ 企业法人 □其他 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-m ail / 所属法人 机构名称及法人代表 XX 建设集团路桥工程有限公司 汤明 所属法人 机构性质 □社团法人 □事业法人 □√ 企业法人 □其他 联系地址 邮编 100044 联系电话 传真 E-m ail 法定代表人或机构行政负责人 电话 手机 营业执照 开户银行及帐号 人员情况 持试验检测人员 证书总人数 39 持试验检测工程师 证书人数 23 相关专业高级职称人数 5 试验检测用房 总面积（m 2） 663 行政、技术和质量负责人 姓名 性别 出生 日期 职务 职称 专业 从事试验检测年限 试验检测 证书编号 男 主任 高级工程师 交通工程 男 技术负责人 高级工程师 公路工程 男 质量负责人 工程师 公路工程 申请类型 □√ 换证复核 □增项复核 申请换证复核等级类型或增项内容 公路综合乙级 已有等级类型或 已批准的增项内容 公路综合乙级 认证/认可
