医疗卫生监督协管 巡查记录表 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 联系电话 巡查中发现如下问题： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 □5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 □6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。 □ 未发现以上问题。 被监督人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日 医疗卫生监督协管 巡查意见书 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员 的执业活动。 □3. 停止开展妇科诊疗活动。 □4. 停止开展口腔科诊疗活动。 □5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。 以上 条整改意见，请立即落实。 被监督人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日 生活饮用水卫生监督协管 巡查记录表 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 水源类型：□地表水 □地下水 联系电话 供水人口（万人）： 巡查中发现如下问题： □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □8、没有本年度水质检测报告书。 □ 未发现以上问题。 被监督人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日 生活饮用水卫生监督协管 巡查意见书 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 监督意见： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处...
