1 第三类医疗器械批发企业2015 年度自查报告 企业名称： （盖章） 企业地址： 企业负责人： 电话： 手机： 联 系 人电话： 手机： 2 年 度 基 本 情 况表 企 业 名 称 法 人 代 表 企 业 负 责 人 身 份 证 手 机 质 量 管 理 人 身 份 证 手 机 注 册 地 址 经 营 面 积 仓 库 地 址 仓 库 面 积 许 可 证 编 号 发 证 日 期 电 话 邮 编 组 织 机 构 代 码 有 效 截 止 期 传 真 电 子 邮 箱 主 要 经 营 品 种 企 业人 员情 况 从 事 医 疗 器械 行 业 的 人员 总 数 其 中 从 事 医 疗 器 械行 业 的 专 业 技 术 人 员 情 况 从 事 医 疗 器 械 行 业 的 专 业 技 术 人 员 职 称 情 况 从 事 医 疗 器 械 行 业 的 专 业 技 术 人 员 学 历 情 况 数 量 所 占 比 例 高 级 中 级 初 级 本 科 以 上 大 专 中 专 本 年 度 经 营 的 相 关 经 济 指 标 本 年 度 销 售 总 额 ： 万 元 是 否 存 在 “擅 自 变 更 经 营 场 所 或 者 库 房 地 址 、扩 大 经 营范 围 或 擅 自 设 立 库 房 ”的 情 况 □ 是 ； □ 否 是 否 存 在 跨 行 政 区 域 设 置 仓 库 ，以 及其 办理 备案的 情 况 □ 是 ； □ 否 3 是 否 存 在 自 行 停 止 经 营 一年 以 上 的 情 况 ， 重 新 经 营 是 否 提 前 提 前 书 面 报 告 所在 地 设 区 的 市 级 食 品 药 品 监 管 部 门 ， 经 核 查 符 合 要 求 后 恢 复 经 营 □ 是 ； □ 否 所 经 营 产 品 是 否 被 质 量 监 督 抽 验 ， 抽验 结 果 如 何 □ 是 ； □ 否 抽 验 结 果 所 经 营 产 品 是 否 发 生 重 大 质 量 事 故 □ 是 ； □ 否 是 否 在24 小 时 内 报告 所 在 地 州 市 食 品药 品 监 督 管 理 □ 是 ； □ 否 本 年 度 是 否 有许 可 变 更 事 项 □ 是 ； □ 否 本 年 度 是 否 受 到 行政 处 罚 □ 是 ； □ 否 处 罚 原 因 ： 企 业 负 责 人 签 名 （ 盖 章 ）： 日 期 ： 备 注 ： 4 ...
