完美W ORD 格式 专业整理分享 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 陕 西 华 一 生 物 科 技 有 限 公 司 曲 江 新 区 医 疗 美 容 诊 所 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 医 疗 美 容 门 诊 病 历 姓 名 : ___________________ 性 别 : ______ 年 龄 : ______ 门 诊 号 : _________________ 过 敏 史 : _________________ 完美W ORD 格式 专业整理分享 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 医 疗 美 容 门 诊 病 历 门 诊 号 : 姓 名 性 别 年 龄 婚 否 籍 贯 民 族 职 业 学 历 通 讯 地 址 联 系 电 话 主 诉 现 病 史 既 往 病 史 1
有 无 高 血 压 、 糖 尿 病 、 冠 心 病 病 史 ( ) 2
有 无 肝 炎 、 结 核 病 等 传 染 病 史 ( ) 3
有 无 手 术 、 外 伤 史 ( ) 4
有 无 家 族 遗 传 病 史 ( ) 4
有 无 药 物 过 敏 史 ( ) 6
有 无 瘢 痕 病 史 ( ) 7
是 否 在 月 经 期 ( ) 8
生 育 情 况 ( ) 整 形 美 容 要 求 正 常 、 高 、 超 现 实 整 形 美 容 心 理 正 常 、 异 常 查 体 : T: ℃ P: 次 /分 R: 次 /分 Bp: mmHg 专 科 情 况 辅 助 检 查 初 步 诊 断 : 治 疗 方 案 : 记 录 时 间 : 年 月 日 医 师 签 名 : 完美