医院病案书写基本规范 第一章 病历书写基本要求 一、病历书写要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。 4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。 5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。 6、书写应当使用中文和医学术语，不能用“眼黄”、“咽红”等非医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病人叙述的诊断名称和药名应加引号。 7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。 8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。 9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。 10、电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师审阅。 11、 电子病历打印后，由住院医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名前面再次亲笔签名，以起法律效应。 12、电子病历中凡需中高级职称医师亲笔签名处（如病历首页、中高级职称医师查房记录等），必须由本人亲笔签名。 13、 医师书写电子病历时可有限度的拷贝专科模板病历...
