甘 泉 县 人 民 医 院 禁 止 使 用 模 板 拷 贝 复 制 病 历 记 录 的 规 定 一 、常见拷贝的病历内容 (一 )病 史的 拷 贝 表现在同一 疾病 的 主诉完全一 样, 病 人 的 发病 过程完全一致 , 院 外的 处理一 样 ,病 人 起病 的 原因一 样 ,甚至标点符号均一 致 ,同种病 历 的 拷 贝 单从份病 历 上是看不出来的 ,同样病 种的几份病 历 放在一 起比较就可发现问题。 (二)过去史、家庭史、个人 史拷 贝 过去史、家庭史、个人 史的 相互拷 贝 是在电子打印病 历 中最常见的 问题,这种拷 贝 基本是完全的 ,甚至一 字不差,如一 男病 人的 病 历 拷 贝 了一 个女病 人 的 个人 史,有月经史未婚末育的 女性拷 贝 已婚女性的 生育史儿童拷 贝 了成人 的 过去史不到 4 岁的 小孩吸烟有 30 年的 历 史,患高血压病 2 年家族史中的 父母经去世,拷 贝 的 病 历 父母双亲健在。过去史、家族史、个人 史拷 贝不符合逻辑。 （三)病 程记 录 的 拷 贝 病 程记 录 的 拷 贝 是最常见的 ,通常拷 贝 的 方法有两种, 第一是把同病 种病 历 的 病 程记 录 接在现病 历 的 后面,时间内容进行拷贝 ; 第二种 方法是病 程记 录 的 上级医 生查房记 录 相互拷 贝 , 如标 题 是 某 某 主 任 查 房 记 录 ,内 容 又 是 某 上 级 医 生 的 查 房 记 录 , 一字 不 差 , 连 标 点 符 点 都 有 可 以 对 齐 。 (四 )术 前 小 结 的 拷 贝 术 前 小 结 也 是 最 容 易 拷 贝 的 项 目 ,术 前 准 备 、术 中注意事项雷同, 如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器 , 这种术 前 小 结 可以 通用任 何手术 ,是 住院医 生 乐此不 疲的 拷 贝 热点 。 (五)死亡讨论的 拷 贝 同疾病死亡的 病历讨论,有 拷 贝 的 现象。 每人的 发言内 容 基本相同,甚至没有 参加死亡讨论的 医 生 也 有 发言记 录 。 因拷 贝 造成的 主 持人、参加人员错误更是 多见。 (六)一 般项 目 的 拷 贝 一 般项 目 指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等 , 发生拷 贝 错误的 现象更多,往往不 引 起 上 级 医 生 的 注意,虽 然 错误对 病历的 影 响 没有 其 他 的 内 容 重要 , 但 也 表...
