口腔科病历示范

口 腔 科 病 历 示 范 病 例 一 入 院 记 录 王 成 伟 ， 男 ， 25 岁 ， 未 婚 ， 籍 贯 上 海 ， 汉 族 ， 本 市 大 都 机 器 厂 车 工 ， 因 右 下 颌部 无 痛 性 隆 起 8 月 余 ， 于 1991 年 11 月 25 日 入 院 ， 同 日 记 录 ， 本 人 口 述 。 1991 年 4 月 经 他 人 无 意 中 发 现 右 下 颌 部 肿 大 ， 以 后 逐 渐 增 大 ， 不 痛 ， 无 红肿 及 发 热 史 ， 未 引 起 重 视 ， 也 未 作 任 何 诊 治 ， 同 年 8 月 份 因 两 侧 面 部 不 对 称 ， 往上 海 市 × × 医 院 就 诊 ， 经X 线 摄 片 检 查 诊 断 为 右 下 颌 骨 多 房 性 良 性 肿 瘤 ， 建 议手 术 治 疗 。 10 月 19 日 来 我 科 门 诊 ， 拟 诊 为 右 下 颌 造 釉 细 胞 瘤 ， 待 床 至 今 入 院 。 平 素 身 体 健 康 ， 否 认 曾患急慢性 传染病 史 和药物过敏史 。 平 时不 太注意 口 腔 卫生，患龋病 而拔除。 自20 岁 起 ， 舌两 侧 叶状乳头经 常发 炎， 迄今 未 愈。 出生于 上 海 ， 7 岁 上 学， 未 到过外省市 ， 无 烟酒嗜好。 父50 岁 ， 身 体 健 康 。 母48 岁 ，3 年 来 经 常有“胃痛 ”史 。 一 兄一 妹， 身 体 健 康 。 否 认 家族 中 有癌、糖尿病 、结核病 史 。 体 格检 查 体 温37℃， 脉搏72/min， 呼吸18/min， 血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。 发 育正常， 营养中 等， 自动体 位， 表情焦虑， 神志言语清晰， 检 查 合作 。 肤色红 润， 有光泽， 无 黄染及 紫癜。 全身 表浅淋巴结不肿 大 。 头颅发 育无 异常， 毛发 浓黑， 分布均匀。 两 眼瞳孔等大 ， 对 光反 应存在。外耳道无 脓性 分泌物， 乳突无 压痛 ， 鼻腔 无 阻塞， 鼻窦无 压痛 ， 咽部 不 充血， 扁桃体 不 肿 大 。 口 腔 见专科 情况。 颈软， 活动不 受限， 甲状腺不 肿 大 ， 气管居 中 。腹式呼吸， 两 肺呼吸音清晰， 未 闻及 干、湿罗音及 胸膜磨擦音。 心率72/min，律齐， 各瓣音区未 闻及 病 理性 杂音。 腹部 柔软平 坦， 无 压痛 。 肝、脾未 触 及 ...