品管圈活动常用图表 附录一 品管圈（QCC）活动成果报告书 （品管圈名称） 改善主题： 活动单位： 活动期间： 一、上期活动追踪结果 （一）品管圈活动名称： （二）主题选取原因： （三）目标设定值： （圈徽） 目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力） （四）效果确认 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100% 进步率=（改善后-改善前）/改善前×100% （五）效果维持情形： （六）改进措施： 二、圈的介绍 （一）圈的组成 圈 名： 圈 成立日期： 年 月 成员人数： 人 平均年龄： 岁 圈 长： 辅 导 员： 所属单位： 联系电话： 圈 员： 主要工作： （以门诊药房为便：门诊患者药品调剂、门诊患者药物咨询、门诊药房药品储存与保管……） 活动期间： 年 月 至 年 月 主要工作： （二）圈名意义： * 与单位、部门的关系 * 表达对于此活动的期盼 * 文字的意思（分开、合并） （三）圈徽意义： * 与圈名间的关系 * 图形形态的意义（整体、个别） * 图形颜色的意义 （四）圈活动特点： 三、主题选定 （一）选题过程： 主题评价题目 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 评价说明 分数/评价项目 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 1 没听说过 不可行 半年后再说吧 需多个单位配合 3 偶尔告知 可行 明天再说 需一个单位配合 5 常常提醒 高度可行 分秒必争 能自行解决 注：以评价法进行主题评价，共 人参与选题过程，票选分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活动主题
（二）本期活动主题：（主题说明） （三）名词定义：（包括衡量指标） （四）选题理由： 1
对医院而言： 2
对患者而言： 3
对科室而言： 4
对个人而言： 5
其他： 四、活动计划拟定 （一）活动计划拟定（一） W H
