四川省综合医院评审标准（2 0 1 1 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （四）护理管理与护理质量持续改进（ 210分）。 1. 护理管理组织。 医院有健全的护理管理组织体系，责任明确， 逐步达到护理垂直管理 （24分） 2.护理人力资源管理。（36分） 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求； 床护比达到规定要求；对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要； 1. 院长履行对护理工作领导责任；协调与落实全院各部门对护理工作的支持；医院有主管护理工作的院长,职责明确。 2. 根据医院的功能与任务，建立完善的三级（医院- 科室- 病区）或二级护理管理组织体系，逐步达到护理垂直管理。 3. 护理管理部门按照《护士条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度、并有相应的监督与协调机制。 4. 护理管理部门实行目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确。 5. 护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求 1.对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准有明确要求。 4 4 4 4 4 4 4 医院办公会无定期研究护理工作的记录扣 1分，无措施、不落实扣 2分；主管院长职责不明确扣 2分。 无完善的护理管理组织不得分，护理垂直管理体系不健全或无计划各扣 2分。 无相应管理制度、监督或协调机制，不得分；制度陈旧或机制有缺陷各扣 2分。 未实行目标管理责任制不得分；执行有缺陷的扣 1-2分。 各级护理管理人员岗位职责不明确扣 2分。 1.护理管理人员岗位培训达到80%，未达到比例酌情扣分 2. 询问护士长及相关人员岗位胜任情况，查阅护士长手册及相关记录，并结合现场情况，有不足酌情扣分。 检查各类护士的资质，发现非注册护士独立从事护理工作一票否决。 对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力、工作标准无明确要求不得分，要求不明确扣 1分。 四川省综合医院评审标准（2 0 1 1 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 护士的排班对病人要体现连续、全程、全面，并兼顾护士意愿；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求逐渐达到 30-50%；在编护士与聘用制护士同工同酬。 2. 全院临床一线护士占护士总数的95%以上，普通病房平均实际床护比达到 1...
