創業計劃書基本資料申 請 人姓名性 別籍 貫婚 姻□已 □未二吋半照片出 生 年月日 民國 年 月 日 身 分 證 號殘 障 手冊 字 號 殘 障 等 級戶 籍 住址電話： 聯 絡 地址電話：學歷居住是否滿一年以上□ 是□否 職 業 訓練職種訓 練期限職 業 訓練職種訓 練期限服務所名稱 職稱 到 職 日期離職日期 服 務 年 資擔保品三年內曾否申請過其他創業性貸款或內政部扶助殘障者自力更生獎助□有 □無 貸款名稱 貸 款 金 額 ： 新 台 幣 元 創 業 名 稱（ 全 銜 ）事 業 組織 型 式□合夥 □獨資創 業 內 容創 業 地 點□自有 □租用 面積約 坪 預 定 開業 時 間年 月創 業 地 址市 里 鄰 路(街) 巷 弄 號 樓電話：共同創業人姓 名性 別 出生年月日殘障手冊字號學 經 歷專 長 電 話 蓋 章資產 額總資產額 元自 籌 資本額 元申請貸款額 元貸 款 用 途項目 規格數 量單 價總 價備 註創業計劃動機與構想（含創業計劃內容）檢附證件1. 戶口名簿影本一式二份。2. 身心障礙手冊影本一式二份。3. 身分證正反面影本一式二份。4. 計畫書一式二份。（逕向本府社會局洽領）5. 營利事業登記證或開（執）業許可證一式二份訪 視 意 見初審意見審查結果□ 符合申請身心障礙創業貸款資格□ 不符合申請身心障礙創業貸款資格市 長社會局局長課長備註：1.「動機與構想」欄須依創業計劃及實施步驟詳實填寫。2.「訪視意見」、「審查結果」欄，申請人勿須填寫。3. 符合申請殘障創業貸款資格者，縣（市）政府應該將資料表送請貸款行庫依其受信規定辦理核貸。
