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脑梗死临床的教学查房

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参考###中医院康复科临床教学查房查房时间:查房医师:康复医学主治医师■本次教学查房目的:1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断基本治疗。2、示范神经系统查体。3、了解脑梗死的预防。4、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史:患者,男性,60 岁,系因“左侧肢体活动不能 2 天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。患者 2 天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力,未予重视,于 5.3 日午后症状有所加重,左下肢活动不能,就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死,给予“血塞通 600mg 静滴、口服阿托伐他定 80mg、硫酸氢氯吡格雷 75mg、拜阿司匹林 0.1”,随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁,为求进一步综合诊治今日住入我科。刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐,无胸闷、心慌,大小便失禁,夜寐欠佳。既往有“高血压病 3 级(极高危)”病史数 10 余年,现服“赖诺普利 10mgqd、非络地平 5mgqd”,血压未正规监测;有“2 型糖尿病”病史 10 余年,一直服用“格列奇特”,血糖控制情况不能提供;否认有手参考术、外伤、输血史;否认有药物过敏史;查体:T:36.3°C;P88 次/分;R21 次/分;BP150/90mmHg 神清,精神一般,形体适中,营养一般,被动体位,查体合作,对答切题,言语流利,口唇无紫绀。皮肤黏膜未见黄染,无出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中。胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR:88 次/分,律齐,主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。肛门和外生殖器未检。舌紫暗,苔薄白,脉细涩。专科情况:两侧鼻唇沟对称,伸舌稍左偏,左侧上肢近端肌力 1 级、远端肌力 2 级,左侧下肢肌力 1 级。左侧上肢伸肌张力丨+、屈肌张力 0 级,左下肢伸肌张力 0 级、屈肌张力丨+级。左膝反射亢进,Babinski 征:左侧(+)、右侧(-)。辅检:头颅 CT 检查示:双侧基底节区腔隙性脑梗灶;频谱心电图:窦律、正常心电图;血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质大致正常;空腹血糖:14.89mmol/L;诊断:中医诊断:中风——风痰瘀血,痹阻脉络西医诊断:1.脑梗死(急性期)2.高血压病 3 级(极高危)3.2 型糖尿病上级医师归纳病例特点:■ 1、患者年龄、性别参考■ 2、生活习惯■ 3、既往病史■ 4、家族史...

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