参考###中医院康复科临床教学查房查房时间：查房医师：康复医学主治医师■本次教学查房目的：1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断基本治疗。2、示范神经系统查体。3、了解脑梗死的预防。4、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史：患者，男性，60 岁，系因“左侧肢体活动不能 2 天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。患者 2 天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于 5.3 日午后症状有所加重，左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死，给予“血塞通 600mg 静滴、口服阿托伐他定 80mg、硫酸氢氯吡格雷 75mg、拜阿司匹林 0.1”,随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求进一步综合诊治今日住入我科。刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。既往有“高血压病 3 级（极高危）”病史数 10 余年，现服“赖诺普利 10mgqd、非络地平 5mgqd”，血压未正规监测；有“2 型糖尿病”病史 10 余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情况不能提供；否认有手参考术、外伤、输血史；否认有药物过敏史；查体：T：36.3°C;P88 次/分；R21 次/分；BP150/90mmHg 神清，精神一般，形体适中，营养一般，被动体位，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀。皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:88 次/分,律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。肛门和外生殖器未检。舌紫暗，苔薄白，脉细涩。专科情况：两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力 1 级、远端肌力 2 级，左侧下肢肌力 1 级。左侧上肢伸肌张力丨+、屈肌张力 0 级，左下肢伸肌张力 0 级、屈肌张力丨+级。左膝反射亢进，Babinski 征：左侧（+）、右侧（-）。辅检：头颅 CT 检查示：双侧基底节区腔隙性脑梗灶；频谱心电图：窦律、正常心电图；血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质大致正常；空腹血糖：14.89mmol/L；诊断：中医诊断：中风——风痰瘀血，痹阻脉络西医诊断：1.脑梗死（急性期）2.高血压病 3 级（极高危）3.2 型糖尿病上级医师归纳病例特点：■ 1、患者年龄、性别参考■ 2、生活习惯■ 3、既往病史■ 4、家族史...
