参考###中医院康复科临床教学查房查房时间：查房医师：康复医学主治医师■本次教学查房目的：1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断基本治疗
2、示范神经系统查体
3、了解脑梗死的预防
4、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史：患者，男性，60 岁，系因“左侧肢体活动不能 2 天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院
患者 2 天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于 5
3 日午后症状有所加重，左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死，给予“血塞通 600mg 静滴、口服阿托伐他定 80mg、硫酸氢氯吡格雷 75mg、拜阿司匹林 0
1”,随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求进一步综合诊治今日住入我科
刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳
既往有“高血压病 3 级（极高危）”病史数 10 余年，现服“赖诺普利 10mgqd、非络地平 5mgqd”，血压未正规监测；有“2 型糖尿病”病史 10 余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情况不能提供；否认有手参考术、外伤、输血史；否认有药物过敏史；查体：T：36
3°C;P88 次/分；R21 次/分；BP150/90mmHg 神清，精神一般，形体适中，营养一般，被动体位，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀
皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大
头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:88 次/分,律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进
腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及
双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿
肛门和外生殖器未检
舌紫暗，苔薄白，脉细涩
专科情况：两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力 1 级、远端肌力 2 级，左侧下肢肌力
