上海市住院医师规范化培训第二批教学基地申报表培训医院名称：拟申报教学基地医院名称：申报专科：申报日期：上海市住院医师规范化培训联席会议办公室2011年10月填表说明1.教学基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的教学基地时，每个基地均应分别填写一份完整的《上海市住院医师规范化培训教学基地申报表》表１～4，申报表内容应详尽、属实，不漏填。2.申报表由培训基地所在医院统一提交。3.表2的《各教学基地专科情况表》，请填写与申报基地相对应的《专科情况表》。4.表3中“教学基地负责人”指申报专科的科室负责人。5.教学基地所在的医院与培训基地所在的医院之间应签订《对口培养协议》具体内容根据培养需要确定。协议一式三份，教学基地和培训基地所在医院各执一份，递交本申报表时必须同时递交一份协议原件。6.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。7.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回，请申报单位自留底稿。8.上海市《住院医师规范化培训细则（试行）》、《住院医师培训基地标准细则（试行）》、《教学基地申报表》和《各专科情况表》可在市卫生局网站（.cn）下载。表1.教学基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人所在部门办公电话手机传真号码1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三级二级一级其他：医院性质公立医院民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量：万人次年出院病人数：万人次编制总床位数：张医院科室设置名称：床位数（张）医院科室设置名称：床位数（张）教学面积（含教室、示教室、教学诊室）：平方米图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明）3.组织管理：住院医师培训组织管理机构成员及职责：姓名性别年龄专业/学历职务与职责专职/兼职联系电话现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”）项目内容是否划“是”者请填写具体数值或措施能提供用于基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人是否能解决住院医师的奖金与补贴元/人/月能否解决住院医师的医师资格和注册管理已开展住院医师规范化培训工作的经验年表2.各教学基地专科情况表拟申报成为住院医师教学基地的科室只需填写各学科的《上海市住院医师培训基地**科情况表》（参见另表）中的相关科室情况。一览表如下：表２-1上海市住院医师培训基地内科情况表表２-2上海市住院医师培训基地外科情况表表２-3上海市住院医师培训基地妇产科情况表表２-4上海市住院医师培训基地儿科情况表表２-5上海市住院医师培训基地急诊科情况表表２-6上海市住院医师培训基地神经内科情况表表２-7上海市住院医师培训基地皮肤科情况表表２-8上海市住院医师培训基地眼科情况表表２-9上海市住院医师培训基地耳鼻咽喉科情况表表２-10上海市住院医师培训基地精神科情况表表２-11上海市住院医师培训基地康复医学科情况表表２-12上海市住院医师培训基地小儿外科情况表表２-13上海市住院医师培训基地麻醉科情况表表２-14上海市住院医师培训基地医学影像科情况表表２-15上海市住院医师培训基地医学检验科情况表表２-16上海市住院医师培训基地临床病理科情况表表２-17上海市住院医师培训基地口腔科情况表表２-18上海市住院医师培训基地全科医学科情况表表3.申报教学基地自评报告建议从以下几个方面说明：（1）科室条件是否达到上海市《住院医师培训基地标准》相应的要求，其主要依据是什么？医院规模等参考条件尚有什么地方欠缺？（2）能承担本学科哪几个部分的培训任务（请对照培训细则填写）。（3）需要说明的其他内容。表4.主管部门审核、审查意见教学基地所在医院意见：院长签字并盖章：年月日院长签字并盖章：年月日对口培训基地所在医院意见：院长签字并盖章：年月日教学基地所在医院上级主管部门意见：分管领导签字并盖章：年月日后附对口培养协议
