姓名：XXXXX出生地:江西省新建县性别:男入院日期：2012 年 03 月 21 日 9 时年龄:68 岁记录日期:2012 年 03 月 21 日 11 时婚姻：已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址：新建县 XXXXX主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅 CT 示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。既往史：高血压病史 10 余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22 岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。体格检查T:36.5°CP:85 次/分 R：21 次/分 BP：140/80mmHg发育正常，营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力 V级，右侧上肢肌力 II 级，右侧下肢肌力 W-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski 征阳性。辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名： xxxxx 性别：男年龄： 68 岁科别：中医科床号：八床住院号： 2035 首次病程记录2012-03-2109:00Am患者 xxxxx，男，68 岁，农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月 2012 年 03 月 21日 9 时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅 CT 示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查体:T:36.5°C,P:85 次/分，R：21 次/分，BP：140/80mmHg，发育正常，营养良好，神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点，浅表...
