心力衰竭的病理生理

心力衰竭的病理生理引言心力衰竭（heartfailure，HF）的经典定义基于病理生理学，即“心脏有足够的前负荷却失去为代谢组织提供足够氧气的能力”。在过去 20多年的研究中发现，HF的病理生理与其治疗存在很大的相关性，其病理生理过程相当复杂，包括神经激素释放与炎性适应，这在HF早期有助于心脏适应这种变化，但是到后期便演变成促进心衰的发展，严重影响心脏本身的结构和功能。本章节主要从血流动力学异常、心室重构、神经激素激活和炎性反应四个方面来介绍 HF的病理生理。由心肌功能障碍引起的左心室收缩功能不全（leftventricularsystolicdysfunction，LVSD）是 HF最常见的病因，但实际上心脏的任何病理改变最终都会引起 HF，对于心脏收缩功能正常情况下的HF，还待更多的研究。血流动力学反应当心肌收缩力下降和/或血流动力负荷加重时，心脏会产生一系列适应性改变来维持心脏输出量。最重要的适应机制是 Frank-Staring机制，即通过增加心脏前负荷来提高心脏输出量（图 13.1）。其次通过心肌肥大来增强心肌收缩力。神经激素系统（尤其是 RAAS）和交感神经系统的激活也可以通过容量平衡调节和提高心室灌注来增强心脏收缩力，增加心脏前负荷。这些机制在最初可以改善心肌功能，但是最终会因不适应而产生一系列严重后果。心室重构重构是指左心室在大小、形状和功能方面的改变，一般作为初级心脏病理改变的后果，本节从细胞、器官和系统水平上来重点讲述心室重构的发生。心室重构主要有两种类型，第一种是向心性心室重构，表现为左心室室壁增厚，心室舒张功能初期不改变，随着时间延长，舒张功能最终会下降。第二种是偏心性心室重构，心脏扩张，收缩力下降，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣返流。后者常见于心梗后心室重构，表现为容量负荷加重，瓣膜返流，心肌病理性舒张。在这两种重构中，细胞水平上表现为肌细胞肥大，负荷加重、神经激素分泌、炎性反应或氧化应激都可以引起细胞肥大。最终这些改变激活转录后修饰改变产生一种新的心肌细胞表型，该表型类似于在胚胎发育过程中见到的表型，所以称为“胚胎基因机制”激活的结果。发生的改变包括产生新的心肌细胞肌节，心肌细胞肥大以及其反应底物也从自由脂肪酸变成了葡萄糖。最初，无论这些过程是在向心性还是偏心性心肌重构中，都可以降低心室室壁压力。但随着时间，这些改变最终会导致进行性心肌收缩力下降，室腔扩张，左心室从椭圆形变为球形。在心室重构中还有其他细胞水平的改变，细胞坏死与...