急性冠脉综合征患者在急诊科的早期识别

急性冠脉综合征患者在急诊科的早期识别 廖晓星（510080广州，中山大学附属第一医院急诊科） 一、急性冠脉综合征的基本概念 冠心病已经成为家喻户晓的名词，越来越多的人意识到急性心肌梗死（Acu te my ocardial infarction ，AMI）和心绞痛（Angina，pectoris，AP）是中老年人生命和健康的主要杀手。近年提出的急性冠脉综合征（acu te coronary sy ndrome , ACS）的概念，将冠心病中最严重的类型归结在一起，包括不稳定性心绞痛、非Q 波 MI 和 Q 波 MI。在成人中，ACS 是心脏性猝死的最主要原因。 ACS 的基本病理改变是动脉粥样硬化，以及在此基础上的粥样斑块的破裂或机化，典型的 ACS 是由于斑块纤维帽破裂所引起。大多数情况下，斑块处于稳定状态，由于某些因素影响，比如炎性成分侵入血管内膜下，可能削弱斑块的稳固性，使之容易发生破裂。血流速率和涡流以及血管结构的改变，也是斑块破裂的重要原因。 斑块靡溃和破裂后，血小板聚积在破溃斑块的表面，又称为血小板粘附。粘附的血小板填充斑块破裂处并产生聚积。纤维蛋白原与血小板相互结合产生的纤维蛋白进一步激活凝血系统，形成血栓。在这个过程中形成的血栓主要由血小板组成，故治疗上应使用抗血小板药物，如阿斯匹林、氯比格雷和血小板 IIb/IIIa受体抑制剂，有良好的疗效。斑块表面出现靡溃的病人，会伴有明显的全身炎症反应。探讨 ACS 和炎症反应的关系，是近年冠心病研究的一个热点。 ACS 病变的场所在冠状动脉，受害的是心肌，影响的是心输出量，导致的是重要脏器灌注不足或无灌注。病情轻微者只有胸部不适感，严重者可发生心原性猝死。 当发生 ACS 时，几乎都可捕捉到心电图的相关改变，包括：ST 段抬高的心肌梗死、ST 段下移（不稳定心绞痛或非 Q 波 MI）和无诊断意义的 ST 段/T 波变化异常。有 ST 段抬高的大多数病人将发展为 Q 波型心梗，仅有小部分伴有休息时缺血性胸部不适且无 ST 段抬高的病人可能发展为 Q 波型心梗，而大多数病人最终诊断为非 Q 波心梗和不稳定心绞痛。另有一小部分病人早期诊断为心绞痛，但却可能并非是缺血性心脏病。 二、胸痛或胸部不适的鉴别 以胸痛、胸部不适为主诉来急诊求诊的患者十分常见。虽然目前还没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科中，这类患者所占比例约为 3-5%。不同地区和层次医院的这一比例可能不一样，但随着社会人口老龄化、脑力劳动者增多和人们对心脑疾...