髌骨骨折电子病历模板

入院记录XXX,x,XX 岁，x 族，x 婚，x 籍人，现住 X。于 2006-6-7 入院，2006-6-7 采集病史，患者自述病史。主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时。现病史：患者于 2006 年 6 月 6 日晚 8 时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经 X 线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS 等传染病人接触史。家族史：否认家族性遗传疾病史。体格检查体温：36.8°C,脉搏 84 次/分,呼吸 17 次/分血压 130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。化验及特殊检查膝关节正侧位片（2006-6-7301 医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。最后诊断:初步诊断:左髌骨粉碎性骨折黄雪石2006 年 6 月 7 日2006-6-7 病程记录XXX,X,XX 岁，汉族，已婚，X 省籍人，现住 X。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时于 2006-6-7 入院。一．病例特点：1. 老年女性，54 岁，有明确外伤史。2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言...