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髌骨骨折电子病历模板

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入院记录XXX,x,XX 岁,x 族,x 婚,x 籍人,现住 X。于 2006-6-7 入院,2006-6-7 采集病史,患者自述病史。主诉:左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时。现病史:患者于 2006 年 6 月 6 日晚 8 时在上楼梯时不慎摔倒,左膝部着地,伤后感左膝部剧烈疼痛,活动障碍,出现肿胀。伤后未处置,今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊,经 X 线拍片诊断为“左髌骨骨折”,门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来,神志清楚,语言流利,查体合作,无心慌气短,无发热,无意识障碍,无大小便失禁,未进食、水。过去史:自述既往体健。否认相关内科疾病病史,否认药物及食物过敏史,否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。个人史:生于原籍,否认外地久居史,否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS 等传染病人接触史。家族史:否认家族性遗传疾病史。体格检查体温:36.8°C,脉搏 84 次/分,呼吸 17 次/分血压 130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形,眼脸无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气正常,副鼻窦无压痛。口角无歪斜,伸舌居中,舌尖无震颤。咽部无充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸动度对称,未触及细震颤,双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界叩诊不大,心率 84 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。骨科情况:左膝部轻度肿胀,髌前皮肤见挫伤,无破溃,髌前部压痛(+),可触及分离的骨折块,左膝屈伸活动受限,左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常,病理反射未引出。化验及特殊检查膝关节正侧位片(2006-6-7301 医院):左髌骨粉碎性骨折,分离移位。最后诊断:初步诊断:左髌骨粉碎性骨折黄雪石2006 年 6 月 7 日2006-6-7 病程记录XXX,X,XX 岁,汉族,已婚,X 省籍人,现住 X。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时于 2006-6-7 入院。一.病例特点:1. 老年女性,54 岁,有明确外伤史。2.临床特点:左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时。患者自受伤以来,神志清楚,语言...

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