急诊科 患者病情评估操作规范与流程 患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估
现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定： 重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估
评估包括：急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估
重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估
患者评估的项目：包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等
评估标准与内容：主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE 评分、《患者病情判断和评分表》等
时限要求：急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者留观时间不超过 72 小时，72 内完成疾病诊断及治疗效果评估；急危重症患者立即评估；出科患者完成出科前评估
记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；留观患者诊断及治疗效果评估，应直接记录在留观病历中；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下： 20 年 月 日 急危重症（留观）患者病情（或者XX）评估记录 主任（主治）医师XX、住院医师XX、主诊医师XX 今日查房后，采用XX 方法，对患者XX 情况进行了评估，情况如下： 一、 采用的评估方式： 二、 评估得分、结论： 三、 处置意见： 记录医师： 上级医师： 评估操作规范与程序：入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估，对于初步评估后病情分级≤III 级者应上报急诊值班二线（或三线）汇同二线（或三线）医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及 ICU 医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可
留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与
患者病情评估制度执行情况考核：科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价
