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患者病情评估操作规范程序及评分系统

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急诊科 患者病情评估操作规范与流程 患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定: 重点范围:医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括:急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。 患者评估的项目:包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等。 评估标准与内容:主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE 评分、《患者病情判断和评分表》等。 时限要求:急诊入院患者应在入院后立即行病情评估;对于急诊留观患者留观时间不超过 72 小时,72 内完成疾病诊断及治疗效果评估;急危重症患者立即评估;出科患者完成出科前评估。 记录文件格式:门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中;留观患者诊断及治疗效果评估,应直接记录在留观病历中;无专用表格的,在病程记录中记录,格式如下: 20 年 月 日 急危重症(留观)患者病情(或者XX)评估记录 主任(主治)医师XX、住院医师XX、主诊医师XX 今日查房后,采用XX 方法,对患者XX 情况进行了评估,情况如下: 一、 采用的评估方式: 二、 评估得分、结论: 三、 处置意见: 记录医师: 上级医师: 评估操作规范与程序:入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估,对于初步评估后病情分级≤III 级者应上报急诊值班二线(或三线)汇同二线(或三线)医师二人以上一同完成;急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及 ICU 医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可。留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成;出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。 患者病情评估制度执行情况考核:科室日常督促,定期考核患者病情评估工作;职能部门每半年实施检查、考核、评价,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。 急诊门诊病人病情评估流程 急诊门诊停留期间根据病情变化随时评估,完善相关检查及必要治疗,需住院者联系住院治疗 主管医师将评估结果告知患者并签字 首诊医师在接诊分诊患者后立即对病人进行初步评估 做出初步诊断 制定治疗方案并记入病程 接诊护士对急诊入院患者进行病情初步评估、分诊 急危重症者报告值班二线 接诊医师、二线共同二次评估,必要时请相关科室会诊 急诊留观病区病人病...

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