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宫颈癌检查登记表

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精品文档---下载后可任意编辑 宫颈癌检查个案登记表编号:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名: 年龄: 联系电话:文化程度:1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族:1.汉 2.其他 身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址: 省 县(区) 乡(街道) 村(社区) 号(一)病史情况症状性交出血无 有 白带异常无 有 月经情况周期持续时间 — 天/周期 — 天末次月经年 月 日绝经否 是,绝经年龄 目前使用避孕方法1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药( 年) 4.宫内节育器( 年)5.其他避孕方法 孕产史孕 次 分娩 次以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否既往史宫颈细胞学结果异常持续( )月 结果:HPV 检查阳性无 有 如有,请注明:CIN无 有 如有,请注明:宫颈癌无 有 如有,请注明:生殖道感染无 有 如有,请注明:其他肿瘤无 有 如有,请注明:家族肿瘤史 无 有 如有,请注明:疾病名称 患病家属与自己的关系注:一级亲属 二级亲属 三级亲属 注:一级亲属:父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)。 二级亲属,叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属,表兄妹或堂兄妹。(二)妇科检查外阴1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他: 阴道1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他: 分泌物1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性 5. 泡沫样 6. 豆渣样 7.其他: 子宫颈1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂 5.菜花样 6.其他: 子宫1.正常 2.大小(正常、如孕 周) 3.肿物(大小、性状、位置) 4.脱垂 5.压痛 6.其他 附件(盆腔)1.正常 2.压痛(左、右)3.肿物(左右)(大小、性状、位置): 5.其他 分泌物检查1.清洁度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度) 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 妇科检查临床诊断1. 未见异常2.异常 :① 滴虫性阴道炎 ②外阴阴道假丝酵母菌病 ③ 细菌性阴道病 ④ 外生殖器尖锐湿疣 ⑤ 子宫肌瘤 ⑥ 宫颈炎 ⑦其他,请注明 检查机构:检查人员:检查日期: 年 月 日(三)醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查(VIA/VILI)醋酸染色后肉眼观察(VIA) 1. 未见异常(无颜色变化) 2.异常或可疑癌(有白色反应)在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常 C=癌症 碘染色后肉眼观察...

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