宫颈癌检查登记表

精品文档---下载后可任意编辑 宫颈癌检查个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号（一）病史情况症状性交出血无 有 白带异常无 有 月经情况周期持续时间 — 天/周期 — 天末次月经年 月 日绝经否 是，绝经年龄 目前使用避孕方法1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年）5.其他避孕方法 孕产史孕 次 分娩 次以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否既往史宫颈细胞学结果异常持续（ ）月 结果：HPV 检查阳性无 有 如有，请注明：CIN无 有 如有，请注明：宫颈癌无 有 如有，请注明：生殖道感染无 有 如有，请注明：其他肿瘤无 有 如有，请注明：家族肿瘤史 无 有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系注：一级亲属 二级亲属 三级亲属 注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。（二）妇科检查外阴1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 阴道1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他： 分泌物1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性 5. 泡沫样 6. 豆渣样 7.其他： 子宫颈1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂 5.菜花样 6.其他： 子宫1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他 附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他 分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 妇科检查临床诊断1. 未见异常2.异常 ：① 滴虫性阴道炎 ②外阴阴道假丝酵母菌病 ③ 细菌性阴道病 ④ 外生殖器尖锐湿疣 ⑤ 子宫肌瘤 ⑥ 宫颈炎 ⑦其他，请注明 检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日（三）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA） 1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常 C=癌症 碘染色后肉眼观察...