护理部（质量重点）持续改进项目执行书 项目名称 提高患者痰标本留取规范率 项目时间 2018.3——2018.8 问题点 护理质控中发现患者痰标本留取不及时，医生反应患者痰标本报告结果不及时,检验科反馈患者痰标本出现不合格情况。 改善前查检结果 统计痰标本医嘱数为 180 例，痰标本留取规范数 106 例，痰标本留取规范率为 58.9%。 目标值 痰标本送检规范率78.2% 改善后查检结果 痰标本送检规范率79.4% PLAN（计划） 一、 现况把握： 1、为了了解患者痰标本留取规范率现况， 2018 年 3 月 1 日~ 3 月 31 日，对我科痰标本留取情况进行现状调查。方法是建立痰标本送检登记本，每日对痰标本医嘱数和痰标本留取数进行登记，登记内容包括（床号、姓名、住院号、痰标本医嘱数、痰标本送检数, 痰标本规范例数,痰标本不规范例数）。统计出痰标本医嘱数为 180 例，痰标本送检合格数 106 例，痰标本送检合格率为 58.9%。 并对痰标本不规范进行统计分析 2、为了了解患者痰标本留取不规范率管具体原因，制定了痰标本留取流程图（图 1、）、绘制查检表，（表 1），对 74 例痰标本留取不规范进行了汇总分析，并制定了汇总表（表 2）、绘制柏拉图（图 2）。根据 80/20 法则得出，将不知晓留取方法，无痰或咳痰无力列为本次主题改善重点。 图1 痰标本留取流程图 用物准备统计指导患者医嘱留取痰标本Yes标本登记留取失败YesNoNo核对医嘱,打印条码送检发放痰杯出报告 表1 痰标本留取不规范查检表 因素 污染 留取时间不对 未放置存放点 痰量不够 其他 不知晓留取方法 20 11 5 3 2 无痰或咳痰无力 8 7 1 担心费用 6 2 拒留 5 1 未及时送检 1 1 表2 痰标本留取不规范查检统计分析汇总表 项目 标本数 百分比 累计百分比 不知晓留取方法 42 56.8% 56.8% 无痰或咳痰无力 16 21.6% 78.4% 担心费用 8 10.8% 89.2% 拒留 6 8.1% 97.3% 未及时送检 2 2.7% 100% 合计 74 图 2 痰标本留取不规范的柏拉图分析 二、 解析与真因验证 运用经验回想、头脑风暴的方式，绘制了鱼骨图（图 3）。通过鱼骨图分析，根据重要性和可行性进行打分评价（表 3），依据 80/20 法则获得要因 7 项。根据关联图分析（图 4.表 4）以及真因验证查检表（表 5）进行真因验证，绘制真因验证柏拉图（图 5），最终确定了 7 大真因，即：经圈员讨论认为护士相关知识缺乏、健康宣教不...
