报告编号： 杂物电梯年度自检记录（报告） 使用单位： 设备代码： 设备名称： 用户编号： 自检日期： 年 月 日 （维护保养单位名称） 注 意 事 项 1
本记录（报告）适用于杂物电梯年度自检
本记录（报告）应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效
3、本记录（报告）单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论
对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页 XX”
本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”
本记录（报告）需检验、批准人员签字、施工单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章
本记录（报告）一式三份，施工单位、使用单位和检验机构各一份
使用单位和施工单位应当长期保存施工相关过程记录和施工自检报告
施工单位对本记录（报告）检验结果、自检结论的真实性和正确性负责
施工单位地址： 邮政编码： 杂物电梯年度自检记录（报告） 报告编号： 设备名称 设备代码 使用单位 设备使用地点 区 路（街） 号 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 联系人及电话 设备技术参数 额定载重量 Kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 主要检验仪器设备 万用表、钳形电流表、绝缘电阻测试仪、转速表、压力表、秒表、红外测温仪、温湿度计、倾角仪、放大镜、钢丝绳探伤仪、游标卡尺、直尺、卷尺、塞尺 检验结论 检验 人员 年 月 日 批 准 （施工单位公章 或检验专用章） 年 月 日 安全管理人员 （使用单位公章） 年 月
