受控文件号：曳引驱动电梯年度自检报告注册代码使用单位自检日期共 11 页第 1 页1、本报告格式适用于本公司维修保养的曳引驱动电梯的年度自行检查
2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“V”、“X”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
要求测试数据的项目应填写实测数据
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内
5、检验条件应符合 TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存
共 11 页第 2 页基本情况和技术参数及年度自检报使用单位国际酒店使用登记编号使用单位地址联系人联系电话设备使用地点南楼使用单位编号1#维保单位电梯安装维修有限公司维保人员维保电话使用单位代码66安全管理人员制造单位电梯设备有限公司制造日期年月控制方式□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；回集选控制；□并联控制；□梯群控制规格型号产品编号设备名称曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯额定载重量kg额定速度m/s层站数层站门拖动方式必交流调压调频调速□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速曳引绳根数参数5 根；① 10mm缓冲器型式非线性蓄能型□耗能型□线性蓄能型开门方向回中□左□右□垂直安全钳形式□滚柱型瞬时式□楔块型
